Чтение онлайн

Таблица 16-11. Классификация опухолевых заболеваний грудной стенки

1. Доброкачественные опухоли:

– --доброкачественные опухоли костной и хрящевой ткани;

– --доброкачественные опухоли мягких тканей.

2. Злокачественные опухоли грудной стенки:

– --злокачественные опухоли костной и хрящевой ткани;

– --злокачественные опухоли мягких тканей грудной стенки;

– --метастатические опухоли грудной стенки.

3. Злокачественные опухоли органов груди с инвазией грудной стенки:

– --опухоли легкого;

– --опухоли плевры;

– --злокачественные опухоли средостения;

– --опухоли молочной железы.

4. Опухолеподобные заболевания грудной стенки.

Клинические проявления опухолей грудной стенки схожи. Заболевание начинается нередко с появления медленно растущего опухолеподобного образования, которое по мере своего увеличения может причинять неудобства и болевые ощущения. Выраженный болевой синдром и нарушение чувствительности больше свидетельствуют в пользу злокачественного характера новообразования. Другими симптомами злокачественных поражений грудной стенки являются быстрый рост образования, его выпячивание, гиперемия, появление патологической подвижности в пораженной области, сдавление легкого и нарушение механики дыхания. При доброкачественных опухолях болевой синдром менее выражен. Опухоль растет медленно. Чаще главной жалобой является только косметический дефект.

Для диагностики обычно используют лучевые методы, из которых ведущими в последние годы стали КТ и МРТ [30]. Эти методы позволяют не только локализовать опухоль и точно измерить ее величину, но и определить взаимоотношение новообразования грудной стенки с другими органами, сосудистыми и нервными структурами, а также визуализировать образование в различных плоскостях. Диагностические мероприятия завершаются определением гистологического строения опухоли, что определяет лечебную тактику и прогноз.

Биопсия опухоли выполняется пункционным или открытым методом. При пункционном методе производят пункцию образования специальными биопсийными иглами (иглы Копе, Абрамса). Однако полученный материал оказывается не всегда информативным. Поэтому при возможности предпочтение отдается открытому методу, при котором под визуальным контролем рассекают ткань над опухолью и удаляют достаточный для исследования фрагмент. Открытая биопсия может быть эксцизионной, т.е. с удалением всего образования, отступая от его края на 1 см. Этот метод нередко используется при неглубоко расположенных небольших образованиях (до 5 см). При опухолях больших размеров или тяжелом состоянии больного применяется инцизионная техника с удалением только фрагмента опухоли [31].

Лечение опухолей грудной стенки зависит от их гистологического строения. Методом выбора в лечении доброкачественных новообразований и большинства первичных злокачественных является хирургическое удаление опухоли. При злокачественном новообразовании используют широкую резекцию грудной стенки в пределах здоровых тканей. Граница разреза должна отстоять от края опухоли не менее чем на 4 см [32]. В случае образования обширного дефекта после резекции операцию заканчивают реконструкцией грудной стенки. Для стабилизации каркаса наиболее часто используются различные виды синтетических материалов из пролена и гортекса. Для дополнительной стабилизации грудины применяются металлоконструкции и фрагменты аутокости (малоберцовая кость, ребра). При обширных дефектах мягких тканей используют мышечную пластику - перемещенные мышечные лоскуты (большой грудной, широчайшей, передней зубчатой либо прямой мышцей живота) [30, 32]. Общий прогноз после радикального хирургического лечения определяет степень злокачественности и распространенность опухоли, наличие отдаленных метастазов.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Доброкачественные опухоли грудной стенки наиболее часто представлены остеохондромой, на долю которой приходится около 50% всех доброкачественных опухолей и хондромой - 15%. Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Заболевание встречается чаще в молодом возрасте. Опухоль имеет четкую локализацию, ровные контуры, капсулированную границу. При рентгеновском исследовании в ней нередко обнаруживают очаги кальцификации. Показанием к операции является тенденция к росту опухоли и появление болевых ощущений. Важно отметить, что дифференциальная диагностика между хондромой и высокодифференцированной хондросаркомой чрезвычайно затруднена. Среди доброкачественных опухолей грудной стенки встречаются также липомы, фибромы, гемангиоэндотелиомы, фибоксантома, нейрогенные опухоли [31].

Среди редко встречающихся опухолей грудной стенки соединительнотканной природы выделяют десмоидную опухоль, диагностируемую приблизительно в 2% случаев. Эта форма опухолей встречается преимущественно у женщин среднего возраста. В ряде случаев дифференциальная диагностика десмоидных опухолей и высокодифференцированной фибросаркомы представляется достаточно сложной. Гистологическая картина характеризуется преобладанием фибробластов различной степени зрелости и коллагеновых структур.

Основным методом лечения доброкачественных опухолей грудной стенки является хирургическиий метод. Показанием к операции следует считать тенденцию опухоли к росту и появление болевых ощущений. При определении тактики лечения опухолей без гистологической верификации с доброкачественным характером течения важно учитывать тот факт, что некоторые доброкачественные опухоли в процессе роста могут озлокачествляться. Кроме того, наличие доброкачественных клинических признаков опухоли не исключает полностью ее злокачественный характер, поэтому предпочтение должно отдаваться хирургическому лечению [33].

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Cреди злокачественных опухолей грудной стенки наиболее часто встречается хондросаркома - 50% случаев. Реже диагностируется остеогенная саркома и саркома Юинга - 5 и 10% соответственно. Последние гистологические формы в отличие от хондросаркомы, которая встречается в любом возрасте независимо от пола, чаще обнаруживают у мужчин молодого возраста [33]. Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, характеризуются, как правило, разрастанием дополнительной ткани в медуллярной части ребра или грудины с признаками кортикальной деструкции (рис. 16-8).

path: pictures/1608.png

Рис. 16-8. Изменения при компьютерной томографии у больного с саркомой Юинга.

При высокодифференцирован-ных формах хондросаркомы дес-трукция может отсутствовать. Высоко-дифференцированные формы опухоли могут содержать кальцинированные участки. Окончательный диагноз можно установить только после гистологического исследования опухоли.

В лечении хондросарком в настоящее время доминирует мультидисциплинарный подход. Методом выбора считается радикальная операция с последующей лучевой терапией. Результаты лечения напрямую зависят от объема резекции. Так, если при широком иссечении новообразования на 4 см и более от края опухоли 10летняя выживаемость достигает 80%, то при экономных резекциях или паллиативных удалениях опухоли она составляет только 50 и 14% соответственно [33].

Так как остеосаркома нередко чувствительна к химиотерапии в пред и послеоперационном периоде, таким пациентам показано введение химиопрепаратов. В качестве выбора применяют антрациклиновые антибиотики, препараты платины, высокодозную терапию метотрексатом. Лучевая терапия считается малоэффективной. При мультидисциплинарном подходе к лечению 5летняя выживаемость может достигать 50% [29].

Саркома Юинга является радиочувствительной опухолью, поэтому для ее лечения с успехом применяют лучевую терапию. Адьювантная химиотрапия основана на использовании 4 основных препаратов: доксорубицин, циклофосфамид, винкристин и дактиномицин. При комбинированном лечении 5летняя выживаемость может достигать 40 - 50% [30].

Злокачественная плазмоцитома встречается преимущественно у мужчин в пожилом возрасте. Характерно мягкотканое болезненное образование с деструкцией костной ткани. Опухоль чаще рентгенонегативна, хотя иногда может быть заподозрена при стандартной рентгенографии (рис. 16-9). При гистологическом исследовании определяется гиперваскуляризированная ткань, содержащая обилие плазматических клеток с характерными ядрами. У 25% больных в опухоли находят включения амилоида. Основным методом лечения злокачественной плазмоцитомы считается лучевая терапия. В случаях отсутствия эффекта показано хирургическое удаление образования. Лечение может быть применено с успехом. По данным разных авторов, 5летняя выживаемость колеблется от 37 до 68% [34].