Чтение онлайн

path: pictures/1606.png

Рис. 16-6. Парадоксальное движение грудной стенки на вдохе (А) и выдохе (Б) при флотирующем переломе ребер [G.E. Tzelepis, F. Dennis, 2005].

Среди основных причин выделяют автомобильную травму, падение с высоты, переломы ребер после кардиореспираторной реанимации, врожденные и патологические переломы. При тупой травме грудной стенки флотирующие переломы встречаются в 10 - 20% случаев. Смертность может достигать 35% [21].

Флотирующие переломы встречаются чаще у взрослых пациентов, чем у детей. Это связано с большей эластичностью реберного каркаса у лиц молодого возраста, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Пострадавшие испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При физикальном исследовании на стороне травмы определяют локальную болезненность в области перелома, крепитацию костных отломков, парадоксальное дыхание участка грудной стенки. Стандартная рентгенография грудной клетки (рис. 16-7) позволяет уточнить места переломов, увидеть изменения со стороны легких - контузию, ателектаз легкого, гемо и пневмоторакс. Достаточно информативным методом оценки целостности реберных структур считают также рентгенографию грудной клетки, выполненную в полубоковой позиции больного. Большую информацию позволяет получить высокоразрешающая и мультиспиральная КТ.

path: pictures/1607.png

Рис. 16-7. Рентгенограмма грудной клетки больного с флотирующим переломом II - VI ребер справа.

Так как флотирующие переломы чаще встречаются у пострадавших с сочетанной травмой, при обследовании таких пациентов необходимо исключить другие повреждения скелета, органов брюшной полости, черепно-мозговую травму и т.д. В то же время принципиально важно детально оценить повреждения в прилежащей части легкого, средостения, диафрагмы, что далеко не всегда возможно с помощью обычной рентгенографии. Сочетанная контузия легкого, гемоторакс, пневмоторакс при флотирующих переломах встречаются более чем у половины больных. Кроме того, у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, находящихся на ИВЛ, рентгенологическая диагностика затруднена. Парадоксальные движения грудной стенки выявляются только после прекращения ИВЛ и перевода больного на самостоятельное дыхание. Поэтому самым оптимальным рентгенологическим методом диагностики объема травмы является КТ. Сравнение компьютерных срезов на вдохе и выдохе помогает оценить не только степень флотации ребер, но и повреждения со стороны других органов [22].

С учетом анатомических зон выделяют три типа флотирующих переломов грудной стенки (реберного клапана) - боковой, передний и задний. Боковой реберный клапан наиболее опасен, сопровождается тяжелыми дыхательными расстройствами и осложнениями и, как правило, требует хирургической коррекции. Границы переломов ребер при этом находятся на передней и соответственно задней поверхности грудной клетки. При переднем реберном клапане происходит разрыв грудиннореберных сочленений. Задний реберный клапан встречается редко и обычно не требует специального лечения, так как задняя граница переломов закрыта массивом спинных мышц и грубых нарушений вентиляции не происходит [23].

Анатомическая классификация удобна для описания локализации переломов, однако она не всегда адекватно отражает протяженность флотирующих зон. Флотация, особенно при низких переломах, не бывает изолированной и чаще вовлекает переднюю брюшную стенку. Другая классификация включает оценку положения ребер и брюшной стенки при парадоксальном дыхании [24]. При первом типе флотирующего перелома западение бокового отдела ребер сопровождается раздуванием передне-нижнего реберного отдела и брюшной стенки. При втором типе - западение передне-нижнего реберного отдела и брюшной стенки сочетается с раздуванием заднего участка грудной стенки. Третий тип характеризуется западением нижних участков ребер с одновременным раздуванием боковых отделов и брюшной стенки.

Флотирующие переломы часто осложняются тяжелыми дыхательными расстройствами. Флотация грудной стенки способствует гиповентиляции легкого, снижению эффективности кашля, что в конечном итоге может привести к пневмонии. Ателектаз легкого на фоне парадоксального дыхания в сочетании с выраженным болевым синдромом вызывает, как правило, тяжелые вентиляционные нарушения [25].

Лечение флотирующих переломов, не осложненных дыхательной недостаточностью, требует адекватного обезболивания, вплоть до эпидуральной анестезии, вентиляционной поддержки, по показаниям - бронхиальных санаций и даже бронхоскопии. При дыхательных расстройствах продленная ИВЛ (внутренняя стабилизация или пневмостабилизация) до середины 90х гг. считалась лучшим альтернативным методом лечения реберного клапана (26). Наиболее эффективна методика с применением положительного давления в конце вдоха, когда происходят минимальные колебания «реберного клапана» и подавляется бронхиальная секреция, дающая начало развитию респираторного дистресссиндрома взрослых («шокового легкого»). Тем самым уменьшается риск развития этого тяжелого осложнения. Со временем в зоне перелома формируется фиброз, грудная стенка стабилизируется и пациентов отключают от аппарата ИВЛ. Более раннему отключению от аппарата способствует своевременное наложение трахеостомы, которая позволяет снизить сопротивление в дыхательных путях, уменьшить объем «мертвого пространства», облегчить эвакуацию крови, слизи из трахеобронхиального дерева.

Хирургическая стабилизация флотирущих переломов ребер показана при [27, 28]:

– --переднем или боковом реберном клапане;

– --ухудшении состояния больных без признаков контузии легкого, находящихся на вспомогательной вентиляции легких, несмотря на адекватную аналгезию и регулярные бронхиальные санации;

– --торакотомии по другим показаниям и выявлении значительной дислокации костных отломков.

Среди методов фиксации выделяют подкожное шинирование и фиксацию ребер открытым методом или с помощью видеоторакоскопии [23]. При подкожном шинировании зоны перелома фиксируют с помощью четырех-пяти танталовых спиц, проведенных над зоной клапана перпендикулярно сломанным ребрам. Через 7 - 12 дней, когда образуется фиброзная мозоль, спицы удаляют.

Открытую операцию проводят из доступа, обеспечивающего полноценную ревизию всей зоны перелома с максимальным сохранением целостности дыхательных мышц. Все переломы, начиная от IV ребра и ниже, должны быть зафиксированы. В случае адекватной стабилизации у отдельных пациентов допускается фиксация только передних отломков. При двойных переломах применяют металлическую пластину Джудета. При протяженных оскольчатых переломах ребер используют шину Шапота, пластину Санчеса. Для предотвращения раннего смещения реберных фиксаторов особое внимание уделяют закрытию торакотомной раны.

type: dkli00441

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ (THORACIC OUTLET SYNDROME)

Этот термин включает патологические расстройства, вызванные сдавлением плечевого сплетения, крупных сосудов в подключичной и шейной области вследствие аномального расположения костномышечных структур в шейно-грудной зоне. Разделяют врожденные и травматические факторы компрессии. Среди врожденных факторов выделяют такие, как, дополнительное шейное ребро, аномальное положение или экзостоз (нарост на кости) первого ребра, сдавление лестничными мышцами, увеличение поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Среди травматических - обширная травма верхнего отдела грудной клетки, перелом ключицы, шейный спондилез, повреждения шейного отдела позвоночника. Причиной трофических расстройств также может быть выраженный атеросклероз сосудов шеи.

Симптоматика заболевания зависит от преобладания сосудистого, неврологического компонентов компрессии или их сочетания. У пациентов со сдавлением подключичной вены наблюдаются признаки венозной недостаточности, отек верхних конечностей, вплоть до развития венозного тромбоза (синдром ПеджетаШреттера). Снижение напряжения пульса, перемежающаяся хромота, признаки ишемии конечностей характерны для сдавления подключичной артерии. Сочетание этих признаков с болевым синдромом, периодическим изменением цвета и температуры верхних конечностей, как и изолированный синдром Рейно, свидетельствуют о компрессии симпатического ствола. Около 95% пациентов с синдромом верхней апертуры жалуются на боль, парестезии, мышечную слабость, что вызвано сдавлением периферических нервов на шейном уровне. У части пациентов наблюдаются «псевдопекторальные» болевые приступы, когда характер болей похож на коронарные, но признаков нарушения питания миокарда, патологии со стороны коронарных сосудов не выявляют.

Диагностика синдрома верхней апертуры включает сбор анамнеза, общий и неврологический осмотр, проведение двигательных тестов Адсона, Халстеда, аускультацию на крупных сосудах шеи. Патологию первого или дополнительного ребра выявляют с помощью стандартной рентгенографии, КТ грудной клетки, МРТ шейно-грудного отдела позвоночника. Эходопплерография, контрастная ангиография позволяет оценить проходимость крупных сосудов. При мышечной слабости показана электромиография.

Лечение большинства пациентов начинают с консервативных мероприятий: обучение больного правильному дозированию физических нагрузок на верхний плечевой пояс, правильному положению тела во время сна, назначаются курсы физиотерапевтических процедур, обезболивающие препараты. Хирургическое лечение показано только 5% больных при доказанной анатомической причине страдания и неэффективности терапевтических методов лечения. Для ликвидации компрессии сосудов или плечевого сплетения выполняют скаленотомию, резецируют первые или дополнительные шейные ребра.

type: dkli00442

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Опухоли грудной стенки представлены новообразованиями, включающими в себя первичные опухоли костной ткани и мягких тканей грудной стенки. Большую часть этой группы занимают метастатические поражения. В эту же группу многие авторы относят злокачественные опухоли органов грудной клетки с прорастанием в ее стенку. Наиболее часто встречаются опухоли позвоночника, среди которых в более чем половине случаев они носят метастатический характер [29]. Классификация опухолей грудной стенки представлена в табл. 16-11.