Чтение онлайн

Наиболее травматичный ее вариант предусматривает удаление 7 - 9 ребер вместе с межреберными мышцами. По степени инвалидизирующего эффекта на легочную функцию состояние торакопластика занимает второе место после кифосколиоза.

Среди различных видов торакопластики наиболее распространенными являются:

по Линбергу - вариант торакопластики, применяемый при обширных хронических, главным образом посттравматических эмпиемах плевры, заключается в резекции всех ребер в границах полости эмпиемы, иссечении свищевого хода, вскрытии полости разрезами по ходу всех резецированных ребер и погружении образовавшихся лоскутов до дна полости;

по Мональди - двухэтапная торакопластика, при которой резецируются ребра в местах наибольшей подвижности грудной клетки, сначала IV - VII ребра по передней и боковой поверхности, а через 8 - 10 дней I - III ребра по передней поверхности грудной клетки;

по Вильмсу - экстраплевральная торакопластика при хронической эмпиеме плевры, осуществляемая путем резекции небольших участков верхних 7 - 8 ребер по околопозвоночной линии с последующим (через 2 - 3 недели) пересечением хрящей резецированных ребер;

по Гармсену - торакопластика путем поднадкостничной резекции II - VIII ребер с выделением верхушки легкого из сращений и фиксацией ее надкостничномышечным лоскутом;

по Гильману - двухэтапная торакопластика, при которой сначала резецируют части двухтрех верхних ребер с помощью переднего доступа, а через 2 - 3 недели удаляют остатки ребер с помощью заднего доступа.

Рестриктивные вентиляционные нарушения после торакопластики возникают вследствие таких факторов, как уменьшение размеров и растяжимости легкого, фиброторакса, прогрессирующего легочного фиброза, повреждения диафрагмального нерва, сколиоза [13]. При этом ЖЕЛ и ОЕЛ могут снижаться до 40 и 70% от должного значения соответственно. У пациентов старшей возрастной категории ограничению вентиляции легких способствует прогрессирование сколиоза и возрастные изменения. Степень рестрикции не всегда коррелирует с протяженностью резецированных ребер.

Кроме рестриктивных нарушений, после торакопластики нередко возникает обструкция мелких дыхательных путей: снижаются ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ, увеличивается ООЛ/ОЕЛ. Курение, специфический бронхит, бронхоэктазии усиливают обструктивный компонент дыхательной недостаточности. Обструкция, как правило, носит обратимый характер.

Коррекция респираторной недостаточности вследствие деформации грудной клетки после торакопластики включает кислородотерапию, бронхолитические, антибактериальные препараты, неинвазивную вентиляцию легких. В неотложной ситуации при наличии показаний должна быть наложена трахеостома или проведена эндотрахеальная интубация. Неинвазивная вентиляция улучшает прогноз заболевания, увеличивает эффективность дыхания, снижает утомляемость дыхательной мускулатуры и риск десатурации крови кислородом в ночное время.

type: dkli00439

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДЬ (PECTUS EXCAVATUM)

Воронкообразная грудь - это деформация грудной стенки, характеризующаяся западением грудины. Степень деформации может варьировать. Разделяют также диффузный или локальный, симметричный или асимметричный тип изменений. Pectus excavatum - наиболее частая врожденная патология грудной клетки, диагностируемая в педиатрической практике. В среднем выявляется 1 случай на 1000 детей [14]. Pectus carinatum - килевидное выбухание грудины встречается гораздо реже.

Мальчики страдают pectus excavatum в три раза чаще, чем девочки. У 80% всех пациентов деформация груди обнаруживается уже при рождении. Течение заболевания протекает индивидуально, но чаще начинает прогрессировать уже в школьном возрасте. Этиология изучена не до конца. Наиболее частой причиной считают врожденный дефект соединительной ткани по типу синдрома Марфана. Семейный анамнез - наличие заболевания у родственников - встречается в среднем у 40% больных. Сопутствующий сколиоз, врожденная патология сердца, функциональные шумы в сердце при деформации грудины обнаруживают в 15, 4 и 31% случаев соответственно [15].

У пациентов до 20 лет основной жалобой является наличие косметического дефекта. Одышка при физической нагрузке наблюдается у 30 - 70% больных. Другие жалобы включают загрудинные боли, сердцебиение, частые респираторные инфекции. Тяжелые дыхательные расстройства встречаются редко. Чаще они возникают у взрослых пациентов с резкой деформацией грудины [16].

Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях по праву считается наиболее удобным скрининговым методом диагностики pectus excavatum. Расстояние между передней границей грудной клетки и грудиной более 3 см или позвоночногрудинный интервал менее 10 см считаются значительной деформацией.

Изменение функциональных параметров при воронкообразной деформации грудины зависит от ее степени и чаще характеризуется рестриктивным типом вентиляционных нарушений. Снижение показателей может усугубляться сопутствующим сколиозом [17]. ООЛ обычно не меняется или слегка повышен. Увеличение ООЛ не сопровождается, как при бронхиальной обструкции, изменением соотношения ОФВ₁ и ФЖЕЛ. Частота дыхания в спокойном состоянии и ФОЕЛ остаются в пределах нормы. В отличие от сколиоза, при котором ухудшается подвижность грудной клетки, показатель растяжимости легких также не изменяется [18]. Снижение этого показателя может быть связано с сопутствующей врожденной патологией легких.

Результаты нагрузочного теста при умеренной деформации грудины, несмотря на субъективные жалобы на низкую толерантность к физической нагрузке, обычно не отличаются от нормальных значений. У больных с резкой деформацией снижаются показатели переносимости максимальной физической нагрузки и потребления кислорода. Эти изменения, как правило, связаны с компрессией правых камер сердца и ухудшением венозного возврата крови к сердцу [19].

Единственным эффективным методом лечения является хирургическая коррекция деформации грудины. Для определения показаний к данной процедуре выполняют КТ грудной клетки и определяют ее поперечный диаметр - максимальное расстояние между ребрами в поперечном направлении и продольный диаметр - минимальное расстояние между грудиной и позвоночником. Операция показана при увеличении соотношения поперечного диаметра грудной клетки к продольному диаметру более 3,25. При функциональных нарушениях хирургическое лечение может быть показано и при более низком значении этого показателя. Вмешательство выполняется в любом возрасте. Вместе с тем у молодых пациентов рекомендуется четырехлетнее наблюдение до операции, так как за этот период могут произойти изменения, связанные с формированием скелета.

Традиционные методы с резекцией реберных хрящей, стернотомией, наружной или внутренней фиксацией грудины (пластика по Равитчу) в настоящее время используются редко. В течение последнего десятилетия предпочтение отдают менее инвазивным методам. Среди них чаще применяют операцию по Нуссу [20]. Грудину мобилизуют с помощью специальной конструкции, проведенной под ней через небольшие разрезы с обеих сторон. Реберные хрящи не резецируются. Конструкцию удаляют через 2 - 4 года. Преимуществами этого метода являются хороший косметический эффект, минимальная травматичность и короткий период восстановления. Среди недостатков выделяют вероятность рецидива деформации грудины, развитие пневмоторакса, инфекционных осложнений.

type: dkli00440

ФЛОТИРУЮЩИЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Под флотирующими переломами ребер (реберный клапан) понимают состояние, при котором вследствие двойного перелома нескольких ребер утрачивается каркасность участка грудной клетки. В результате нередко развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что флотирующий участок ребер при вдохе западает, а при выдохе - выпирает кнаружи. Это патофизиологическое состояние обозначается термином «парадоксальное дыхание» (рис. 16-6).