Чтение онлайн

Придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) приводит к улучшению вентиляционно-перфузионного баланса и улучшению оксигенации у больных с массивным односторонним поражением легких (пневмония, контузия и др.). Под действием силы тяжести перфузия перераспределяется в сторону здорового легкого, снижаясь в «больном» легком (с плохой вентиляцией). Кроме того, за счет компрессии «нижнего» здорового легкого и уменьшения в нем комплайнса происходит повышение вентиляции в пораженном легком. Положение на здоровом боку хорошо переносится больными и не приводит к негативным явлениям со стороны системной гемодинамики.

Задачей гемодинамической поддержки при ДН является поддержание адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии. При наличии гипотензии назначают препараты для восполнения объема циркулирующей крови (растворы) и/или вазопрессоры. При повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого желудочка показано использование диуретиков. Для поддержания гематокрита в пределах 40 - 45% и улучшения транспорта кислорода кровью рекомендовано использование трансфузии эритроцитарной массы. Повышение гематокрита выше этого уровня приводит к повышению вязкости крови, снижает перфузию центральной нервной системы и может снизить сердечный выброс.

СНИЖЕНИЕ НАГРУЗКИ НА АППАРАТ ДЫХАНИЯ

Снижение нагрузки на аппарат дыхания может быть достигнуто при помощи мероприятий, снижающих бронхиальное сопротивление (бронхолитики, гелиокс, трахеостомия, удаление бронхиального секрета) и повышающих комплайнс легких и грудной клетки (диуретики при отеке легких, эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости, расправление ателектазов).

Респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких - ИВЛ) является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и коррекции нарушений оксигенации. В зависимости от того, насколько респиратор выполняет работу дыхания за пациента, различают контролируемую (принудительную, управляемую) вентиляцию, когда спонтанное дыхание отсутствует и весь процесс дыхания осуществляется респиратором, и вспомогательную (триггерную) вентиляцию: респиратор поддерживает, усиливает каждое дыхательное усилие больного. Основными задачами респираторной поддержки являются:

1) выигрыш времени для разрешения причины, вызвавшей ОДН;

2) коррекция нарушенного газообмена;

3) разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.

В зависимости от того, каким образом осуществляется связь между пациентом и респиратором, респираторная поддержка делится на инвазивную (связь пациент - респиратор обеспечивается при помощи интубационных или трахеостомических трубок) и неинвазивную (через носовые и ротовые маски) - см. главы «Искусственная вентиляция легких» и «Неинвазивная вентиляция легких».

У больных с ДН на фоне обструктивных заболеваний легких эффективным методом уменьшения нагрузки на аппарат дыхания являются ингаляции гелиокса (смесь гелия с кислородом с содержанием гелия 60 - 80%). Достоинством такой смеси является более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом, дыхание гелиоксом позволяет поддерживать ламинарность потока при значительном повышении его скорости. Турбулентный поток имеет значительно большее сопротивление по сравнению с ламинарным. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к уменьшению работы дыхания, риска утомления дыхательной мускулатуры, перепадов внутригрудного давления и к коррекции гемодинамических нарушений. Кислородно-гелиевые смеси используют при ОДН у больных с обострением БА, ХОБЛ, при обструктивных заболеваниях гортани и трахеи.

Показания к применению гелиокса:

– --тяжелое обострение БА и ХОБЛ, обструкция верхних дыхательных путей;

– --ЧД >25/мин;

– --выраженное диспноэ, ортопноэ;

– --признаки повышения работы дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц;

– --SaO₂ <90%, PaO₂ <60 мм рт.ст.

Противопоказания к применению гелиокса:

– --признаки нарушения сознания;

– --остановка дыхания;

– --нестабильная гемодинамика, потребность в вазопрессорах;

– --PaO₂ <40 мм рт.ст., потребность в О₂-терапии с FiO₂>40%;

– --PaСO₂ >75 мм рт.ст., pH <7,25.

Терапия гелиоксом у больных с ОДН приводит к уменьшению диспноэ, парадоксального пульса и гиперкапнии, повышению пиковых инспираторного и экспираторного потоков и уменьшению гиперинфляции легких. Таким образом, терапия гелиоксом может рассматриваться как метод, позволяющий «прикрыть» наиболее уязвимый период ОДН, пока еще в полной мере не проявились эффекты медикаментозной терапии.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Авдеев СН., Чучалин АГ. Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких. «Хронические обструктивные болезни легких» под ред. Чучалина АГ. Москва, БИНОМ, 1998. c. 249-274.

2.Зильбер АП. Дыхательная недостаточность. Москва, Медицина, 1989: 512 с.

3.Кассиль ВЛ, Лескин ГС, Выжигина МА. Респираторная поддержка. Москва, Медицина, 1997: 320 с.

4.Шик ЛЛ, Канаев НН. Руководство по клинической физиологии дыхания. Ленинград, Медицина, 1980: 510 с.

5.Artigas A, Bernard GR, Carlet J, et al. The American European Consensus Conference on ARDS, part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies, and issues related to recovery and remodeling. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1332 - 1347.

6.Aubier M, Murciano D, Lecocguic Y, et al. Effect of hypophosphatemia on diaphragmatic contractility in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1985; 313: 420 - 424.

7.Aubier M, Viires N, Piquet J, et al. Effects of hypocalcemia on diaphragmatic strength generation. J Appl Physiol 1985; 58: 2054 - 2061.

8.Bernard GR, Artigas A, Brigham J, et al. Report of the American-European Consensus Conference on ARDS, part 1: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Intensive Care Med 1994; 20: 225 - 232.

9.Cerra F. Hypermetabolism, organ failure and metabolic support. Surgery 1987; 101:1 - 14,

10.Davidson C, Treacher D. Respiratory Critical Care. London, Arnold, 2002: 307 pp.

11.Fishman AP, Turino GM, Bergofsky EH: The syndrome of alveolar hypoventilation. Am J Med 1957; 23: 333 - 339.

12.Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1807 - 1814.

13.Gea J, Roca J, Torres A, et al. Mechanisms of abnormal gas exchange in patients with pneumonia. Anesthesiology 1991; 75: 782 - 789.

14.Gibb KA, Carden DL. Atelectasis. Emerg Med Clin North Am 1983; 1:371 - 378,

15.Goldstein RS: Hypoventilation: Neuromuscular and chest wall disorders. Clin Chest Med 1992; 13: 507 - 521.