Чтение онлайн

При рвоте, кашле, физическом перенапряжении

В широком спектре различных повреждений трахеи ее трансмуральные разрывы наиболее опасны. Чаще они происходят в результате тупой и открытой травмы шеи или груди, сочетаются с повреждением соседних органов и структур. Кроме этого, могут иметь место различные повреждения трахеи, связанные с теми или иными медицинскими манипуляциями. Изолированное ятрогенное повреждение трахеи возможно при интубации одно- или двупросветной трубками, длительной ИВЛ с баротравмой, трахеостомии с повреждением задней стенки, эндотрахеальной лазерной фотокоагуляции новообразований или стриктур, при медиастиноскопии, стернотомии, эзофагэктомии и тиреоидэктомии. Эндотрахеальная интубация для поддержания газообмена во время хирургических вмешательств и при длительной дыхательной реанимации вошла в повседневную практику, а количество данных манипуляций исчисляется многими тысячами. В этой связи не следует ожидать уменьшения числа трахеальных повреждений. Ятрогенные травмы трахеи продолжают оставаться редкими, но, возможно, фатальными осложнениями в анестезиологической и реанимационной практике. Ситуация усугубляется еще тем, что процесс часто бывает неожиданным и скоротечным, а медицинский персонал незнаком с основными принципами купирования данного осложнения или не имеет для этого возможности из-за низкой технической оснащенности медицинского учреждения. В отличие от травматического неятрогенного повреждения, в доступной нам литературе мы не обнаружили сведений о частоте ятрогенных травм трахеи. Имеющиеся публикации отражают единичные сообщения об единичных случаях и редко - более 10 наблюдений [13, 26, 29, 32, 35, 36, 42]. Возможно, ятрогенное изолированное повреждение трахеи происходит чаще, чем это кажется с первого взгляда. Небольшие разрывы достаточно хорошо заживают на интубационной трубке, а ушивание своевременно диагностированных повреждений стенки трахеи при эзофагэктомии или струмэктомии также приводит к выздоровлению большинства больных без каких-либо осложнений и увеличения срока пребывания в стационаре. Кроме того, определенную роль играет и субъективный фактор - нежелание авторов указывать на столь неприятное ятрогенное осложнение. В отделении хирургии легких и средостения ГУ Российского научного центра хирургии РАМН и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1963 г. оказывалась помощь 33 больным с изолированными постинтубационными разрывами трахеи. Все они в исходе имели интактную трахею, т.е. без стенозов, опухолей, дивертикулов и др. Помощь оказывалась как в условиях вышеуказанных институтов, так и в стационарах Москвы, других городов России и стран СНГ. Во всех случаях разрывы локализовались в мембранозной части трахеи и носили продольный характер. Разрывы располагались в шейном (у 5 пациентов) и в грудном (у 23) отделах трахеи. Размеры дефектов варьировали от 0,5 см до полного продольного разрыва всей мембранозной части трахеи от перстневидного хряща до ее бифуркации. У всех пациентов интубация выполнялась в плановом порядке при сохраненном самостоятельном дыхании, без признаков угрозы асфиксии. Благоприятный исход во многом определяется характером оказанной первой медицинской помощи. На практике она часто оказывается тактически и технически неправильной. Наиболее опасные ситуации возникают у экстубированных больных, когда достаточно быстро нарастают пневмоторакс, пневмомедиастинум и гипоксия, а попытки вспомогательной масочной вентиляции лишь усугубляют ситуацию. Экстренная повторная интубация трахеи «в слепую» часто вызывает технические трудности, может увеличить размеры дефекта, усугубить гипоксию при выходе конца трубки через разрыв в паратрахеальное пространство или плевральную полость.

Нельзя считать адекватной помощью выполнение трахеостомии при разрыве дыхательного пути. Эта манипуляция усугубляет травму, выполняется в неблагоприятных условиях, может приводить к асфиксии и к осложнениям в отдаленном периоде в виде рубцового стеноза. К трахеостомии в этих ситуациях следует относиться как к вынужденной операции, когда нет технических возможностей для адекватной интубации трахеи, а промедление крайне рискованно для пациента. У тяжелых в общесоматическом плане больных при большой подкожной эмфиземе она целесообразна в условиях спонтанного дыхания, так как уменьшает давление в дыхательных путях и выход воздуха через разрыв. После ушивания дефекта трахеостомия, как правило, не нужна. В настоящее время нет общепризнанной тактики лечения изолированных разрывов трахеи. Одни авторы указывают на необходимость срочной операции [26, 29, 35, 36, 42], другие [20, 30, 34] - на благоприятный исход после консервативного лечения без каких-либо отдаленных осложнений. К активной хирургической тактике при изолированных постинтубационных разрывах трахеи отношение довольно сдержанное. Из 33 больных только у шести произведено хирургическое ушивание дефекта. Все неоперированные больные имели разрывы небольших размеров. Мы считаем, что в отличие от травмы бифуркации трахеи и главных бронхов данная локализация является реанимационно-анестезиологической проблемой. Правильно выполненная интубация трахеи с изоляцией места разрыва от паратрахеального пространства, адекватное дренирование соответствующей плевральной полости, антибактериальная и противовоспалительная терапия, нормализация кислотно-щелочного равновесия позволяют успешно справиться с этим тяжелым осложнением без большой хирургической операции. Консервативная терапия возможна, когда больной хорошо обследован, а разрыв дыхательного пути может контролироваться эндоскопически. Определять тактику лечения должен специалист, владеющий хирургическим и консервативным лечением.

При разрыве трахеи операция показана в следующих случаях.

*Кровотечение в дыхательные пути, не останавливаемое раздуванием манжетки интубационной трубки и связанное, возможно, с повреждением крупного сосуда.

*Прогрессирование «газового» синдрома.

*Распространенный разрыв мембранозной части с переходом на бифуркацию трахеи, главный бронх или с интерпозицией паратрахеальных тканей.

*Одновременное повреждение пищевода, крупных сосудов.

*Разрыв мембранозной части трахеи во время интубации перед торакотомией или обнаружение разрыва во время торакотомии по другому поводу.

type: dkli00200

ОПУХОЛИ ТРАХЕИ

Вопросам хирургического или комбинированного лечения опухолевых заболеваний трахеи в последние годы было посвящено много научных исследований, и сегодня достаточно хорошо разработаны диагностика и хирургическое лечение данной патологии. Тактика и объем оказания помощи во многом определяются морфологическим строением опухоли и степенью нарушения дыхания. Опухоли трахеи подразделяют на первичные, когда процесс изначально локализуется в стенке дыхательного пути, и вторичные, когда опухоль прорастает из соседних органов или имеет метастатический характер. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются папилломы, реже бывают аденомы, фибромы и гемангиомы. Первичные злокачественные опухоли составляют 0,1 - 0,2% всех злокачественных новообразований [14]. Большинство злокачественных новообразований чаще имеют структуру аденоидно-кистозного рака (так называемого цилиндрома) и эпидермоидного рака. Значительно реже отмечаются карциноиды, саркомы. Кроме истинных опухолей трахеи, целесообразно выделять псевдоопухоли - интратрахеальный зоб и амилоидные новообразования.

Манифестация заболевания, как правило, не связана с патогенетическими симптомами. Наиболее часто первым проявлением заболевания является кашель, который может меняться при изменении положения тела и пальпации трахеи. Появление кровохарканья, как и при опухолях легких, является показанием к эндоскопическому обследованию. Затруднение дыхания при опухолях не может считаться ранним симптомом. Только сужение дыхательного пути на ¹/₂ - ²/₃ его диаметра приводит к нарушению вентиляции. Опухоли трахеи развиваются достаточно медленно, и пациентов могут длительное время лечить по поводу различных обструктивных заболеваний легких, например бронхиальной астмы. Болевой синдром, как и общие симптомы, при опухолях трахеи нехарактерен. Основным методом диагностики следует считать фибробронхоскопию, которая позволяет не только осмотреть слизистую трахеобронхиального дерева, но и выполнить биопсию опухоли, а при угрозе асфиксии произвести реканализацию просвета дыхательного пути. Технические варианты эндоскопической реканализации варьируют от механического удаления внутрипросветной опухоли биопсийными щипцами, тубусом ригидного бронхоскопа до иссечения при помощи электроножа, лазерной фотокоагуляции или плазменной деструкции новообразования. В диагностике опухолей трахеи и бронхов ранее придавалось важное значение контрастным контурным трахеографии и бронхографии. В настоящее время эти методы потеряли свое значение благодаря возможностям компьютерной томографии с цифровой реконструкцией изображения. В некоторых сложных случаях оказывается высоко полезной и магнитно-резонансная томография. Однако последний метод еще не нашел своего законного места в алгоритме обследования пациентов с патологией трахеи.

Основным методом лечения остается хирургический, и операцией выбора следует считать циркулярную резекцию пораженного отдела с последующим анастомозом. При хирургических вмешательствах по поводу аденоидно-кистозного рака трахеи визуальная оценка распространенности опухоли нередко может не соответствовать ее истинному распространению в подслизистом слое и периневральных пространствах. В связи с этим дооперационные эндоскопические биопсии с взятием слизистой оболочки и подслизистой ткани выше и ниже видимой опухоли являются высоко целесообразными для определения лечебной тактики. Во время операции гистологический контроль нередко приводит к драматической ситуации: распространенность опухоли оказывается столь большой, что возникает проблема с возможностью наложения анастомоза. В связи с этим примерно у трети больных после циркулярной резекции трахеи по поводу аденоидно-кистозного рака возникает рецидив опухоли. По поводу такого рецидива мы повторно оперировали 11 пациентов. Использование возможностей эндобронхоскопической ультразвуковой допплерографии для определения границ распространения опухолевого процесса по стенке трахеи может быть высокополезно. Однако эта аппаратура остается достаточно дорогостоящей, опыт ее применения при новообразованиях трахеи еще крайне невелик, чтобы можно было высказаться о преимуществах или недостатках метода.

Несмотря на то что первичные опухоли трахеи, в отличие от рака легкого, реже метастазируют в лимфатические узлы средостения, целесообразна комбинированная терапия с применением лучевых методов противоопухолевого лечения. Кроме этого, облучение может иметь хороший эффект при гемангиомах, лимфопролиферативных заболеваниях трахеи. Прогноз в большей степени зависит от распространенности процесса и от возможности радикального удаления пораженного сегмента. По данным ГУ РНЦХ РАМН, после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей трахеи 5 лет и более суммарно живут около 40% больных. Из оперированных и выписанных больных с аденоидно-кистозным раком трахеи 5 лет жили 65%, 10 и 15 лет - 56%. При плоскоклеточном раке результаты хуже - 5 и 10 лет жили 13% оперированных больных. В случаях карциноида трахеи 5 лет и 10 лет жили 75%. Результаты после циркулярной резекции оказались значительно лучше, чем после более экономных операций.

Говорить об эффективности только лучевой или химиотерапии при первичных опухолях трахеи в настоящее время можно лишь при новообразованиях лимфопролиферативного генеза или при гемангиомах. Полное излечение при аденоидно-кистозном раке или плоскоклеточном раке благодаря облучению или химиотерапии бывает крайне редко. Показания к лучевой терапии в последних случаях устанавливают, когда нет возможности произвести хирургическую операцию или после паллиативной эндоскопической реканализации просвета дыхательного пути в запущенных случаях.

type: dkli00201

СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ

Стенозы трахеи неопухолевого генеза целесообразно разделить на первичные и вторичные. К первичным относят поражения, когда патологический процесс локализуется непосредственно в стенке дыхательного пути, а к вторичным - когда просвет его сдавлен извне. Сдавление трахеи может быть обусловлено пороками развития или возникновением различных патологических процессов в прилежащих к ней органах или тканях. Из пороков развития наиболее часто встречаются аномалии аорты и ее ветвей, легочной артерии, врожденные кисты и опухоли. Среди пороков развития сосудов, приводящих к сдавлению дыхательного пути с нарушением вентиляции, наиболее значимый - двойная дуга аорты (рис. 8-43). Часто это сочетается с ее расположением с правой стороны. Возможны и другие варианты - сдавление трахеи аномально расположенными ветвями дуги аорты, легочной артерией. В настоящее время основным методом диагностики сосудистых аномалий остаются ангиография, компьютерная томография с усилением и магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить не только патологию сосудов, но и их отношение к трахее. Показания к операции устанавливаются у больных с нарушением дыхания. Кроме этого, длительно существующая компрессия может приводить к разрушению хрящевого каркаса дыхательного пути и развитию трахеомаляции. В этих случаях операция должна быть выполнена как можно быстрее. Необходимо учитывать, что даже после устранения причины заболевания в послеоперационном периоде возможно сохранение нарушения дыхания из-за трахеомаляции.

path: pictures/0843a1.png

path: pictures/0843b1.png

path: pictures/0843b2.png

path: pictures/0843c.png

Рис. 8-43. Схема врожденных сосудистых аномалий, приводящих к компрессионному стенозу (по М.И. Перельману, 1972).

а - двойная дуга аорты; б - аномалии ветвей дуги аорты; в - сдавление трахеи легочной артерией.

Чаще, чем при сосудистой патологии, дыхательные пути сдавливаются зобом, в том числе в его грудной части; значительно реже - абсцессами и увеличенными лимфатическими узлами туберкулезной или неспецифической воспалительной природы, опухолями и кистами и др. Рентгенография и компьютерная томография являются стандартными методами диагностики данной патологии. Хирургический метод в большинстве случаев остается основным, и он достаточно эффективен. Как и при сосудистой аномалии, следует учитывать возможность развития трахеомаляции. Показания к лечению трахеомаляции устанавливают строго индивидуально, и они зависят от степени выраженности дыхательных нарушений. Возможными вариантами лечения являются различные варианты наружной фиксации стенок к соседним органам и структурам, главным образом к мышцам, а также применение эндоскопических способов поддержания просвета трахеи при помощи различных стентов, особенно при непротяженной трахеомаляции. Эти операции могут иметь хороший клинический эффект.

Особую группу стенозов трахеи составляют пациенты с так называемым экспираторным стенозом. В основе патогенеза этого заболевания лежит патологическая подвижность перепончатой части трахеи, которая в момент дыхательных движений может достигать вентральной стенки и препятствовать прохождению воздуха. Не следует путать это заболевание с трахеомаляцией. При экспираторном стенозе хрящевые полукольца трахеи остаются интактными, а при трахеомаляции они размягчаются. Хронический воспалительный процесс в легких, сопровождающийся приступами кашля, усугубляет экспираторный стеноз. С другой стороны, патологическая подвижность мембранозной части трахеи ухудшает дыхание, что в свою очередь усиливает кашель. Возникает порочный круг. При экспираторном стенозе кашель приобретает звонкий лающий характер, порой слышен характерный звук «захлопывающейся» мембраны. Мокрота отделяется с трудом, что в свою очередь усугубляет нарушение трахеобронхиальной проходимости. Приступы кашля нарушают вентиляцию легких, вплоть до ее серьезных нарушений, включая обморок. Облегчение может приносить горизонтальное положение тела, физическое напряжение, например поднятие тяжестей и т.п. Основным методом диагностики остается рентгеноскопия в косой проекции, что позволяет видеть движение перепончатой части трахеи при кашле. Аналогично движение задней стенки трахеи визуализируется и через эндоскоп; последнее обследование следует производить под местной анестезией при глубоком дыхании и кашле.