Чтение онлайн

type: dkli00196

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАХЕАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ (ПО М.И.ПЕРЕЛЬМАНУ, 1972)

1.Пороки развития трахеи: агенезия, остеохондропатия, атрезия, врожденный стеноз (первичный или вторичный), трахеальный бронх и дивертикул трахеи, а также врожденные трахеальные свищи.

2.Воспалительные заболевания трахеи: неспецифические и специфические.

3.Травмы трахеи: закрытые и открытые.

4.Опухоли: первичные и вторичные (прорастание из опухолей соседних органов, метастатические поражения).

5.Стенозы трахеи: первичные, вторичные (компрессионные) и экспираторный стеноз.

6.Трахеопищеводные свищи.

type: dkli00197

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ

А. Агенезия - редкое тяжелое врожденное заболевание, несовместимое с жизнью ребенка.

Б. Остеохондропатия - по всей вероятности, не столь редкое заболевание, как считается в настоящее время. Диагноз устанавливают лишь в тяжелых случаях, когда возникает нарушение дыхания. Изменение трахеальной стенки по типу остеохондропатии может диагностироваться лишь при аутопсии, как случайная находка.

В. Атрезия трахеи - тяжелая врожденная патология, связанная с отсутствием трахеи, наличием единого бронха для обоих легких и соустья между пищеводом и этим бронхом. Первые вдохи новорожденный делает через пищевод с прохождением воздуха через пищеводно-бронхиальную фистулу. Если своевременно поставлен диагноз и новорожденный интубирован через пищевод для ИВЛ, возможно хирургическое лечение. Однако в литературе случаи подобных операций носят казуистический характер и сопровождаются большой летальностью [25].

Г. Врожденный стеноз - первичный или вторичный (сдавление трахеи извне аномальными крупными сосудами, щитовидными или вилочковой железами, кистой шеи и др.). Первичный врожденный стеноз представляет собой порок развития хрящей трахеальной стенки, которые приобретают форму кольца с отсутствием перепончатой части. Подобные стенозы по протяженности подразделяют на ограниченные, воронкообразные и распространенные. При своевременном диагнозе и оперативном лечении удается получить хороший результат. Дифференциальный диагноз приходится проводить между острым отеком гортани у новорожденных, инородными телами дыхательного пути или сдавлением его извне, а также редкой хондропатологией гортани. Основным методом диагностики остается фибротрахеоскопия. В настоящее время даже при распространенных врожденных стенозах своевременное оперативное лечение со сложной реконструкцией дыхательного пути позволяет добиться излечения новорожденного.

Д. Трахеальный бронх и врожденный дивертикул трахеи. Трахеальный бронх у человека считается аномалией, хотя часто его наличие не имеет каких-либо последствий и не требует лечения. Он встречается у 0,2 - 0,8% больных, оперированных на легких, перенесших эндоскопическое или рентгеновское исследование дыхательной системы [14]. В основном добавочный бронх локализуется справа. Наряду с фибротрахеоскопией, компьютерная томография является основным методом диагностики данной патологии. Оперативное лечение показано при появлении гнойно-воспалительных осложнений как со стороны самого бронха, так и в аэрированном им отделе легкого. Операция заключается в удалении соответствующей части легкого и самого аномального бронха. При этом следует учитывать, что могут быть и аномально расположенные сосуды. Если бронх заканчивается слепо, следует говорить о врожденном дивертикуле трахеи. Показаниями к операциям при нем являются инфицирование дивертикула, раздувание его воздухом со сдавлением трахеи, крупных сосудов или легкого.

Е. Врожденные трахеальные свищи - это один из вариантов так называемых жаберных свищей шеи. Они образуются в результате неполного закрытия жаберных карманов и жаберных бороздок при внутриутробном развитии. Свищи могут быть полными (сообщение между кожей и трахеей) и неполными. Неполные встречаются в 2 вариантах: наружные, когда есть сообщение только с кожными покровами, и внутренние - сообщение только с просветом трахеи, а другим концом они слепо заканчиваются в мягких тканях шеи. Осмотр кожи шеи с последующей фистулографией, а также трахеоскопия позволяют правильно установить диагноз. Операция заключается в полном иссечении свища и показана при полных и неполных наружных свищах. Целесообразность иссечения неполного внутреннего свища может быть решена только при появлении гнойно-воспалительных осложнений.

type: dkli00198

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАХЕИ

Воспалительные заболевания трахее бывают неспецифического и специфического характера. В большинстве случаев диагностика и лечение пациентов с воспалительными процессами в трахее является уделом фтизиатров, терапевтов и пульмонологов.

Хирургическое лечение неспецифических трахеитов требуется только при появлении серьезных осложнений в виде стенотического процесса в дыхательном пути, формирования абсцесса в стенке трахеи. В ряде случаев важную роль в патогенезе данных осложнений могут играть недиагностированные другие заболевания в виде дивертикулов, свищей, врожденной хондропатии, чему много внимания уделяется в ЛОР-практике. Особую группу составляют пациенты с трахеомегалией, часто в сочетании с бронхомегалией. Патогенез данного заболевания до конца не ясен. По-видимому, могут быть как врожденные варианты нарушения морфогенеза и иннервации трахеобронхиального дерева, так и генерализованная недостаточность соединительной ткани. Трахеобронхомегалия, с одной стороны, может поддерживать хронический воспалительный процесс в системе дыхания, вплоть до возникновения бронхоэктазов, а с другой - хронический бронхит с выраженным кашлевым компонентом вызывает прогрессирование патологического расширения. Основными методами диагностики остаются эндоскопический и компьютерная томография. Причем современные высокоразрешающие компьютерные томографы с современной цифровой обработкой изображений, в том числе виртуальная эндоскопия, позволяют не только определять органическую патологию, но и визуализировать функциональное состояние стенок трахеи. Последнее имеет немаловажное значение в возникновении и прогрессировании «терапевтических» хронических заболеваний легких. Сегодня этому фактору уделяется недостаточное внимание. Что касается хирургического лечения трахеомегалии и, тем более, трахеобронхомегалии, в настоящее время оно не разработано, и пациентам проводится только симптоматическое лечение.

Специфические воспалительные процессы в стенке трахеи могут иметь различный патогенез. Грибковое поражение трахеи, например актиномикоз, встречается исключительно редко и часто связано с иммунодефицитными состояниями. Учитывая рост патологии, связанной с нарушением иммунитета, в дальнейшем возможен рост числа подобных грибковых поражений дыхательного пути. С появлением противодифтерийной сыворотки и профилактических прививок дифтерийное поражение трахеи бывает крайне редко. Рост в последние годы туберкулеза несколько меняет современную ситуацию со специфическим туберкулезным повреждением трахеи. В ГУ РНЦХ РАМН с 1963 г. из более 600 пациентов с хирургической патологией трахеи лишь у 5 отмечен туберкулез с поражением трахеальной стенки. Все они лечились в течение последнего десятилетия. У всех имелась трахеостома, что, по-видимому, и было входными воротами специфической инфекции. Кроме поражения трахеи, у 3 пациентов диагностировали туберкулезный процесс в легких.

Другим специфическим воспалительным процессом в трахее считается склерома. Это хроническое гранулематозное воспаление слизистой трахеи. Часто диагноз заболевания вызывает трудности. Верификация возможна лишь в фазе острого воспаления, когда есть возможность определить гранулемы. При склеротической фазе рубцовая ткань не имеет своих специфических проявлений. Вспомогательными методами могут быть специфические серологические реакции. Патогенетической терапии склеромы нет. Хирургическому лечению подлежат пациенты, у которых развивается стенотический процесс дыхательного пути. Операции производят по основным принципам лечения рубцовых стенозов трахеи.

type: dkli00199

ТРАВМА ТРАХЕИ

Этиология травм трахеи различна (табл. 8-37). Она относится к тяжелому повреждению и часто сопряжена с угрозой для жизни пациента. Частота повреждений дыхательного пути в последние годы возрастает. Это связано с ростом общего травматизма, увеличением случаев дорожного травматизма, широким внедрением в клиническую практику ИВЛ, когда выполняется интубация трахеи. Тактика лечения определяется характером и уровнем повреждения дыхательного пути, травмой соседних органов и структур, выраженностью нарушения проходимости трахеи, «газового» синдрома (пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема). При оказании неотложной помощи приходится решать следующие задачи: восстановление проходимости дыхательного пути, соответствующее дренирование при «газовом» синдроме, окончательная реконструкция трахеи.

Таблица 8-37. Классификация травм трахеи

«Воздушный зоб» – грыжеподобное выпячивание

Музыкантытрубачи, глашатаи минаретов и т.п.

Частичные и полные разрывы.

Шейный и грудной отдел.

Продольный, поперечный и косой разрывы

Открытая травма

Сопровождается повреждением соседних органов и структур

Закрытая травма

При тупой травме груди

Ятрогенные повреждения