Чтение онлайн

path: pictures/0842a.png

path: pictures/0842b.png

path: pictures/0842c.png

path: pictures/0842d.png

Рис. 8-42. Бронхограммы при БЭ.

а - легкого; б - нижней доли и язычковых сегментов; в - нижней доли; г - нижнего язычкового бронха.

При БЭ, бронхоэктатической болезни значимую роль в оценке активности процесса, диагностике изменений в бронхах, санации бронхиального дерева играет бронхоскопия. С ее помощью устанавливают ограниченный или диффузный характер бронхита, интенсивность воспаления слизистой оболочки, количество и характер секрета в бронхах, состояние их дренажной функции, развитие в бронхиальном дереве полипов, грануляций, гнойных пробок, выход из заполненных гноем бронхов пузырьков воздуха (признак Суля), сужение устьев сегментарных или субсегментарных бронхов отечной слизистой оболочкой (обычно при обострении процесса) или, наоборот, зияющие расширенные бронхи (в фазе ремиссии).

При принятии решения о лечебной тактике важна оценка гемодинамики и функции дыхания. С целью оценки гемодинамики целесообразно применение эхокардиографии (центральная, легочная гемодинамика), сканирования легких (легочная микроциркуляция), ангиопульмонографии. Сосудистые нарушения в легких более распространены, чем зона поражения бронхов, но это пока не может служить основанием для расширения объема операции.

Функциональные исследования легких включают оценку функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного равновесия, бронходилатационного ответа, диффузионной способности.

Для решения вопроса о факторах риска, обусловливающих возникновение или прогрессирование БЭ, применяют ряд специальных исследований [40].

Для скрининга и диагностики МВ используют определение хлоридов потовой жидкости, генотипирование и наличие назальных проявлений. Установлению возможного генеза бронхоэктазий способствует определение уровня альфа₁-антитрипсина, фенотипирование, оценка уровня IgG, IgA, IgE (возможность бронхолегочного аспергиллеза), IgM (возможность хронической инфекции). Выявлению первичной цилиарной цискинезии способствует биопсия слизистой оболочки полости носа.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Основными факторами, влияющими на выбор лечения, являются распространенность процесса, его активность, наличие осложнений.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Сохраняют свою актуальность методы лечения: консервативное и хирургическое. Попытки придания одному из них главенствующий характер не оправдались. Каждый из них преследует определенные цели на отдельных этапах развития болезни. Консервативное лечение может проводиться с самостоятельной задачей клинического выздоровления и стабилизации процесса, обеспечения качества жизни, профилактики обострения процесса, его прогрессирования. С другой стороны, консервативное лечение можно рассматривать в качестве предоперационной подготовки, послеоперационной реабилитации и профилактики прогрессирования болезни, ее рецидива. Консервативное лечение предусматривает гигиену дыхательных путей, санацию бронхиального дерева, антимикробную терапию, вакцинацию, специфическое лечение при отдельных причинах развития болезни, коррекцию гипоксии и др.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гигиена дыхательных путей включает методы мобилизации мокроты, технику обеспечения трахеобронхиального клиренса, противовоспалительное лечение, антиаспирационные меры. Необходимо осуществлять санацию полости рта, глотки, придаточных пазух носа, трахеобронхиального дерева. Среди этих методов наиболее распространены постуральный дренаж и грудная физиотерапия. Постуральный дренаж осуществляется приданием телу положения вниз головой (положение Тренделенбурга) или горизонтально. Мобилизация мокроты в этих положениях может быть улучшена похлопыванием или вибрационным массажем. Применяются различные приспособления для передачи вибрации в дыхательные пути, в том числе пневматический жилет [39].

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мобилизацию мокроты можно улучшить путем усиления частоты цилиарных движений, уменьшением бронхоспазма ингаляциями b₂-агонистов и/или антихолинергических бронходилататоров [55]. Ингаляция разжижающих вязкие секреты растворов с помощью небулайзеров также способствует отделению мокроты.

Противовоспалительное лечение призвано уменьшить продукцию воспалительного секрета. С этой целью применялись ГКС [46], в том числе ингаляционные [42], макролиды (азитромицин) [51], нестероидная противовоспалительная терапия.

Важное значение имеет снижение риска аспирации в дыхательные пути. Необходимы меры по улучшению глотания, снижению гастроэзофагеального рефлюкса, желудочной кислотности.

В фазе обострения болезни применяют антибактериальные средства, комплексную санацию бронхиального дерева, противовоспалительные препараты, дезинтоксикацию, иммунокорригирующую, антигипоксическую терапию.

Ряд авторов для санации бронхиального дерева применяют введение через назотрахеальный катетер в трахеобронхиальное дерево теплого раствора антисептиков, санационные фибробронхоскопии (от 1 раза в сутки до 1 раза в неделю), трансторакальное эндобронхиальное дренирование бронхов [10].

Авторы широко применяют курсовую методику санационной фибробронхоскопии под местной анестезией. Она включает обезболивание дыхательных путей, аспирацию содержимого бронхов, посегментарную санацию с инстилляцией антисептиков. При выраженной обструкции бронхов густой и вязкой мокротой на уровне субсегментарных и дистальнее проводится проточная санация через катетер, напоминающая лечебный бронхиальный лаваж. Катетер при санации постепенно продвигают в дистальном направлении субсегментарного бронха до упора и возвращают назад к его устью. При проточной санации отмывают сгустки - пробки мокроты. Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопа и катетером позволяет проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов. Качественная санация бронхиального дерева под местной анестезией выполняется введением от 100 до 1500 мл жидкости в бронхи. Любую санационную бронхоскопию завершают тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегментарные. Перед удалением фибробронхоскопа в просвет бронхов вводят антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

Показанием к применению эндобронхиальной лазеротерапии служит наличие в слизистой оболочке диффузной гиперемии II - III степени. Для проведения эндобронхиальной лазеротерапии используется гелий-неоновый лазер.

Продолжаются попытки применять с целью профилактики обострений вакцинацию против Streptococcus pneumoniae, гриппа.

При генетических дефектах альфа₁-антитрипсина целесообразна заместительная терапия. Длительная оксигенотерапия способствует снижению риска развития легочной гипертензии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому лечению:

– -- легочные кровотечения;

– -- пневмоторакс, не купируемый дренированием;

– -- частые обострения процесса, не поддающиеся консервативному лечению;

– -- невозможность достигнуть стойкой ремиссии в течение 2 - 3 лет;

– -- цирроз зоны легкого с гнойным процессом в резко расширенных бронхах.

Условия проведения операций:

– -- купирование процесса в зоне предполагаемого пересечения бронхов;

– -- бронхоскопия с обтурацией регионарного бронха при значительном гнойном отделяемом;

– -- бронхоскопия в конце операции;

– -- ограниченные зоны легкого с бронхоэктазиями;

– -- максимальное удаление сегментов легкого с бронхоэктазиями и сохранение интактной легочной ткани.

Противопоказания к хирургическому лечению:

– -- двусторонний распространенный процесс;

– -- тяжелые сопутствующие заболевания;

– -- «легочное сердце».

Объем хирургического вмешательства обусловлен распространенностью процесса. Превалирует удаление доли легкого (86,7%). У 9,5% больных выполнялась пневмонэктомия, у 3,8% - сегментэктомия.