Чтение онлайн

Из 1190 пациентов, подвергшихся тромбэндартериоэктомии в Медицинском центре СанДиего, у 90 (7,6%) потребовалось проведение совместного вмешательства по поводу закрытия овального отверстия, 83 пациентам во время проведения тромбэндартериоэктомии было проведено аортокоронарное шунтирование, 3 - протезирование трикуспидального клапана, 2 - митрального и 2 - аортального.

Операция проводится в условиях периодического включения исскуственного кровообращения и вентиляции легких, что, безусловно, является гарантией оптимальных условий для бескровных манипуляций на интиме легочных сосудов. Периоды исскуственного кровообращения ограничены 20 мин и могут начинаться только после полного восстановления нормального напряжения кислорода в смешанной венозной крови.

За последние несколько лет появились несколько модификаций хирургического подхода, которые способны снизить интраоперационный риск смертности и улучшить легочную гемодинамику после вмешательства. Использование во время операции видеосопровождаемой ангиоскопии улучшает визуализацию диастальных легочных артерий. Избирательная мозговая перфузия в течение периода искусственного кровообращения снижает риск неврологических осложнений.

В послеоперационном периоде возможны осложнения, встречающиеся при различных видах сердечнолегочной хирургии, такие, как аритмии, нарушения коагуляции, гнойные осложения, нарушения сферы сознания, нозокомиальные пневмонии. У пациентов, перенесших тромбэндартериоэктомию, часто возникают две уникальные проблемы, которые неблагоприятно влияют на оксигенацию в послеоперационном периоде: нарушение перфузии легких и спазм легочной артерии.

Снижение перфузии легких клинически и биохимически связано с деятельностью нейтрофильного медиатора. Потребность в длительной (более 2 дней) механической вентиляции легких имеется у 1/3 всех пациентов, перенесших тромбэндартериоэктомию, что серьезно увеличивает процент их смертности. В типичных случаях начальные изменения наступают через 24 - 72 ч после оперативного вмешательства. Степень повреждения легких очень вариабельна: от умеренной гипоксемии до развития острого фатального геморрагического поражения. Специфика такого рода повреждений заключается в ограничении их областями, в которых проводилась эндартериоэктомия. В этих же самых областях легкого у большинства пациентов происходит перераспределение артериального кровотока, которое увеличивает степень транспульмонального шунтирования крови и гипоксемии. Эффективность применения больших доз кортикостероидов оказалась сомнительной, поскольку некоторое улучшение вентиляционноперфузионного отношения было кратковременным. Ингаляции оксида азота значительно улучшали газообмен, однако этот эффект был кратковременным и не замедлял прогрессирование болезни. В чрезвычайных ситуациях ИВЛ может использоваться для поддержания адекватной оксигенации.

Отдаленные гемодинамические результаты тромбэндартериоэктомии у пациентов с ХТЭЛГ благоприятны. С восстановлением тока крови к ранее затромбированным участкам легких происходит улучшение функции правого желудочка, возрастание сердечного выброса и снижение давления в легочной артерии. Вышеперечисленные гемодинамические эффекты были получены в работах нескольких независимых групп ученых в 1997 г. и сохранялись в течение года после эндартериоэктомии, сопровождаясь улучшением функциональных показателей, газообмена и качества жизни пациентов [20, 23, 25 - 29].

Однако не у всех больных с ХТЭЛГ после эндартериоэктомии отмечается положительная динамика сердечнолегочного паттерна. Приблизительно у 10 - 15% пациентов легочное сосудистое сопротивление остается повышенным более чем до 500 дин/с/см⁵. А у 2/3 пациентов оперативное вмешательство не приносит ожидаемых результатов, что, по всей вероятности, объясняется наличием дистальной васкулопатии. Удаление тромбоэмболов из проксимальных отделов легочных сосудов не влияет на степень легочной гипертензии и сердечной функции. Эта категория пациентов имеет определенные особенности и трудности в течении постоперационного процесса. Нестабильность гемодинамики и высокий уровень легочной гипертензии после оперативного вмешательства зависят главным образом от уровня постнагрузки на правый желудочек, а также от физиологических последствий условий искусственного кровообращения: гипотермии, метаболического ацидоза и гипоксемии. Решение вышеуказанных проблем должно сводиться к минимизации системного потребления кислорода, оптимизации преднагрузки на правый желудочек, обеспечению адекватной инотропной поддержки при системной гипотензии, а также применению средств, улучшающих перфузию миокарда. Попытки уменьшения постнагрузки у этих пациентов посредством фармакотерапии часто неэффективны, так как уровень легочного сосудистого сопротивлелия достаточно высок и имеется риск резкого снижения системного сосудистого сопротивления. Особый интерес представляют данные, демонстрирующие преимущества применения ингаляционного оксида азота, который является селективным легочным вазодилататором и имеет минимальное влияние на системное сосудистое давление. Несомненный положительный эффект на давление в легочной артерии оказывает длительная вазодилатационная терапия эпопростенолом или антагонистами эндотелиновых рецепторов.

Начиная с 1970 г. во всем мире было произведено более 2500 легочных тромбэндартериоэктомий, причем 1700 из них были выполнены на базе Медицинского центра СанДиего. Процент смертности при таких оперативных вмешательствах с 1996 г. колеблется от 4,4% до 24% [20, 24 - 29]. Факторы, определяющие риск интраоперационной смертности, до конца не определены. Хотя несомненно, что такие факторы, как IV функциональный класс по NYHA, возраст старшее 70 лет, высокий исходный уровень легочного сосудистого сопротивления, наличие правожелудочковой дисфункции, коррелирующей с высоким давлением в правом предсердии, ожирение и длительный анамнез легочной гипертензии, влияют на постоперационную выживаемость пациентов [20, 24]. Перечислим наиболее частые причины смерти после легочной тромбэндартериоэктомии: остановка сердца, полиорганная недостаточность, кровотечение из медиастинальных сосудов, массивное легочное кровотечение, сепсис [24, 26 - 29]. Серьезное реперфузионное повреждение легких, высокая легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка вносят наиболее существенный вклад в интраоперационную смертность в большом ряде наблюдений [20].

С развитием программы легочной тромбэндартериоэктомии в Медицинском центре СанДиего начиная с 1970 г. отмечается стойкое снижение смертности у пациентов с ХТЭЛГ. У первых 200 пациентов, оперированных в период с 1970 по 1990 г., показатель смертности составлял 17%. В группе из 500 пациентов с ХТЭЛГ за период с 1994 по 1998 гг. смертность снизилась до 8,8%, а с 1998 по 2002 гг. у такого же количества пациентов - до 4,4% [20]. Наблюдение 532 пациентов с ХТЭЛГ в течение 19 лет после тромбэндартериоэктомии продемонстрировало 6летнюю выживаемость у 75% пациентов. Такие обнадеживающие результаты доказывают эффективность легочной тромбэндартериоэктомии у пациентов с ХТЭЛГ при условии наличия абсолютных показаний для операции и тщательного отбора больных. Огромное значение для достижения положительных результатов при данном виде оперативного вмешательства играют серьезное дооперационное обследование пациентов, наличие определенного хирургического опыта и грамотное ведение в послеоперационном периоде.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ball KP, Goodwin JF, Harrison CV. Massive thrombotic occlusion of the large pulmonary arteries. Circulation. 1956;14:766-783

2.Owen WR, Thomas WA, Castleman B, Bland EF. Unrecognized emboli to the lungs with subsequent cor pulmonale. N Engl J Med. 1953;249:919-926

3.Hollister LE, Cull VL. The syndrome of chronic thrombosis of the major pulmonary arteries. Am J Med. 1956;21:312-320

4.Carroll D. Chronic obstruction of major pulmonary arteries. Am J Med. 1950;9:175-185

5.Hurwitt ES, Schein CJ, Rifkin H, Lebendiger A. A surgical approach to the problem of chronic pulmonary artery obstruction due to thrombosis or stenosis. Ann Surg. 1958;147:157-165

6. Houk VN, Hufnagel CH, McClenathan JE, Moser KM. Chronic thrombotic obstruction of major pulmonary arteries: report of a case successfully treated by thromboendarterectomy and a review of the literature. Am J Med. 1963;35:269-282

7.Synder WA, Kent DC, Baisch BF. Successful endarterectomy of chronically occluded pulmonary artery: clinical report and physiologic studies. J Thorac Cardiovasc Surg. 1963;45:482-489

8.Castleman B, McNeeley BU, Scannell G. Case records of the Massachusetts General Hospital, Case 32 - 1964. N Engl J Med. 1964;271:40-50

9. Moser KM, Houk VN, Jones RC, Hufnagel CH. Chronic, massive thrombotic obstruction of pulmonary arteries: analysis of four operated cases. Circulation. 1965;32:377-385

10.Nash ES, Shapiro S, Landau A, Barnard CN. Successful thromboembolectomy in long-standing thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax. 1966;23:121-130

11.Moor GF, Sabiston Jr. DC. Embolectomy for chronic pulmonary embolism and pulmonary hypertension: case report and review of the problem. Circulation. 1970;41:701-708

12.Cabrol C, Cabrol A, Acar J, Gandjbakhch I, Guiraudon G, Laughlin L, et al. Surgical correction of chronic postembolic obstructions of the pulmonary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978;76:620-628

13.Sabiston Jr. DC, Wolfe WG, Oldham Jr. HN, Wechsler AS, Crawford Jr. FA, Jones KW, et al. Surgical management of chronic pulmonary embolism. Ann Surg. 1977;185:699-712

14.Utley JR, Spragg RG, Long WB, Moser KM. Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic obstruction: recent surgical experience. Surgery. 1982;92:1096-1102