Чтение онлайн

Сложными для хирургического лечения остаются и стенозы трахеогортанной локализации [26, 27]. Подобные резекции из-за высокого риска несостоятельности швов анастомоза и последующего рестеноза в нашей стране выполняются относительно редко. Кроме того, имеется повышенная опасность повреждения возвратных гортанных нервов и развития паралича гортани. Послеоперационный период после подобных операций имеет свои особенности, обусловленные дыхательными расстройствами вследствие подскладочного отека. В настоящее время нет единого мнения об этом виде резекции: одни хирурги широко применяют ее, а другие отказываются [17].

ЭТАПНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Принцип этапных реконструктивно-пластических операций (ЭРПО) основан на постепенном формировании стойкого просвета дыхательных путей на различных стентах-протекторах. ЭРПО показаны при наличии противопоказаний к радикальной операции - циркулярной резекции суженного отдела дыхательного пути с анастомозом. По существу, этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО) являются паллиативным вмешательством, так как сохраняется пораженная стенка трахеи и из нее формируется новый просвет дыхательный путей, достаточный для свободного дыхания. В этой связи данный вариант хирургического лечения возможен при злокачественных опухолевых поражениях. Показания к ЭРПО следующие:

1) протяженный стеноз шейного и шейно-верхнегрудного отделов трахеи;

2) распространение стеноза на подскладочный отдел гортани с краниальной границей сужения менее 1,5 - 2,0 см от истинных голосовых складок;

3) поражение нескольких отделов трахеи или сочетание со стенозом гортани;

4) наличие резистентного к лечению гнойного трахеобронхита или нагноения в области предполагаемого хирургического доступа;

5) тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больного, делающие радикальное лечение рискованным;

6) в экстренных случаях при угрозе асфиксии и неэффективности эндоскопического расширения просвета дыхательного пути и отсутствии возможности выполнить радикальную операцию.

В основе ЭРПО лежат адекватное рассечение суженного отдела трахеи и гортани, иссечение из их просвета рубцовых тканей, препятствующих прохождению воздуха, и формирование стойкой трахео- или трахеоларингостомы. Просвет дыхательного пути формируют в течение нескольких месяцев на различных стентах-протекторах. В качестве последних могут быть использованы Т-образная силиконовая трубка, удлиненная трахеостомическая канюля или участок термопластичной интубационной трубки («расщепленный зонд») (рис. 8-45). Адекватность 1-й операции во многом определяет успех лечения. Недопустимо неоправданное щадящее продольное рассечение стеноза, что может быть причиной рестеноза. В то же время следует избегать излишнего иссечения стенок трахеи, что в дальнейшем может привести к необходимости пластики боковых стенок и удлинить срок излечения.

path: pictures/0845,png

Рис. 8-45. Стенты, используемые при ЭРПО: Т-образная силиконовая трубка, «расщепленный зонд», созданный из участка термопластичной интубационной трубки.

Актуальным является динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ЭРПО, что позволяет своевременно диагностировать осложнения, обусловленные нахождением стента в трахее и предпринять своевременные меры для их устранения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Современное развитие трахеальной хирургии невозможно без квалифицированной эндоскопической трахеобронхологической службы. Все больные с патологией трахеи на различных этапах диагностики и лечения получают эндоскопическую помощь. Широкое распространение эндоскопия получила в последние 3 десятилетия. Так, до 1980 г. в РНЦХ РАМН эндоскопическое лечение при рубцовых стенозах трахеи использовали лишь у 5 пациентов. Это произошло благодаря внедрению в клиническую практику современной эндоскопической техники, методов инжекционной и высокочастотной искусственной вентиляции легких, появлению методов эндоскопического внутритрахеального воздействия на патологические ткани (электрохирургическая техника, ультразвуковая и лазерная деструкция). На протяжении всего периода изменялись показания к эндоскопическому лечению пациентов с заболеваниями трахеи, накопился достаточно большой клинический опыт, который позволил уточнить место и возможности эндоскопии в лечении этой категории больных. Показания к эндоскопическому вмешательству определяли в следующих случаях.

*Резкое затруднение дыхания и угроза асфиксии, когда по витальным показаниям требуется экстренное расширение просвета трахеи.

*Как операции выбора при лечении экспираторного стеноза трахеи, доброкачественных новообразований, рубцовых мембран.

*Наличие противопоказаний к хирургическому лечению.

*Временное расширение просвета трахеи для предоперационной подготовки к открытой операции или для устранения существующей трахеостомы.

*Стойкий эффект от эндоскопического лечения.

*Подготовка больного к транспортировке в специализированное медицинское учреждение для восстановления просвета трахеи, а трахеостомия нежелательна, так как она осложняет дальнейшее лечение.

Расширение просвета трахеи возможно различными методами. Наиболее простым и доступным является механическое бужирование суженного отдела тубусами ригидного бронхоскопа или пластмассовыми бужами. При существующей трахеостоме вмешательство можно выполнить пластмассовыми бужами. При отсутствии бужей их можно заменить набором интубационных трубок. Бужирование целесообразно выполнять под контролем фиброэндоскопа, введенного через буж или трубку в просвет трахеи ниже места сужения. Бужирование через трахеостому в большинстве случаев возможно при самостоятельном дыхании пациента (т.е. без миорелаксантов) при условии хорошей анестезии. Общая анестезия показана при необходимости расширения просвета жесткими металлическими трубками либо при отсутствии у пациента трахеостомы. В этих случаях бужирование производят тубусами ригидного бронхоскопа различного диаметра. Расширение просвета дыхательных путей достигают путем постепенного увеличения диаметра вводимой металлической трубки. Максимальный диаметр используемого тубуса обычно соответствует диаметру нормальной трахеи в соответствии с конституциональными особенностями больного. Одномоментное расширение просвета трахеи бужированием предпочтительно в экстренных ситуациях, при критическом стенозе дыхательных путей и необходимости быстро устранить препятствие для дыхания. Использование электрорассечения или лазерной деструкции в таких ситуациях опасно из-за возможной асфиксии в момент проведения манипуляции.

Кроме бужирования, стенозированный участок может быть расширен с помощью электрокоагуляции и лазерного излучения. Причем обе эти методики возможно использовать в двух модификациях: разрушать патологические ткани по окружности, выпаривать их или рассекать в продольном направлении в нескольких местах с последующим расширением просвета тубусом бронхоскопа.

Наибольшие технические трудности могут возникнуть при необходимости эндоскопического расширения ларинготрахеальных стенозов. Через суженный просвет подскладочного отдела гортани и начального отдела трахеи часто не представляется возможным сразу провести тубус бронхоскопа. Если же интубацию выполняют, то во время удаления рубцовых тканей требуется высокое расположение каудального конца тубуса. Это повышает риск непроизвольной экстубации и возникновения дыхательных нарушений. Для обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких при высоких стенозах существует специальная методика (Ю.В. Бирюков, М.А. Выжигина, М.А. Русаков, В.А. Титов) [3]. В шейном отделе трахею пунктируют толстой иглой, через которую проводят тонкий катетер для высокочастотной искусственной вентиляции легких.

Операции одномоментного эндоскопического расширения просвета при рубцовых стенозах могут давать лишь временный эффект. Поэтому часто их приходится дополнять стентированием зоны поражения. Для этого используют полые трубки различных модификаций из силиконовой резины, которые отличаются главным образом методом фиксации к трахеальной стенке. По этому признаку их можно разделить на 2 группы: требующие фиксации к мягким тканям шеи при помощи лигатуры и не требующие этого (так называемые самофиксирующиеся эндопротезы) (рис. 8-46). Второй тип эндопротезов может быть 2 вариантов: а) сплошные протезы из силиконовой резины, имеющие на наружной поверхности выступы, благодаря которым происходит их фиксация к стенке трахеи; б) металлические спиральные или сетчатые эндопротезы. Последние фиксируются в стенку трахеи врезанием проволоки, из которой они сделаны. Эндопротезирование возможно как в качестве самостоятельного эндоскопического лечения, так и как альтернатива трахеостомии. Оно позволяет в сжатые сроки подготовить пациентов к хирургической операции, поддерживать проходимость дыхательного пути без необходимости трахеостомии как паллиативный метод лечения опухолевых поражений.

path: pictures/0846.png

Рис. 8-46. Виды эндопротезов: самофиксирующийся за счет выступов на наружной поверхности; эндопротез с фиксацией лигатурой к мягким тканям шеи.

Альтернативой расширению области стеноза трахеи тубусом жесткого бронхоскопа является баллонная дилатация. По мнению ряда авторов, эта процедура позволяет расширить просвет дыхательного пути с минимальной травмой слизистой оболочки (рис. 8-47).

path: pictures/0847.png

Рис. 8-47. Баллонная дилатация стеноза трахеи (схема).

Появление высокоэнергетических внутрипросветных методов разрушения патологических образований значительно расширило возможности эндотрахеальной хирургии. В основном это относится к доброкачественным опухолям или ограниченным рубцовым процессам.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРАХЕИ

Тотальное или субтотальное поражение трахеи патологическим процессом различного генеза вызывает необходимость замещения обширных циркулярных дефектов дыхательного пути, образующихся после резекции. Трахея остается одним из немногих органов, которых до недавнего времени было невозможно пересадить с благоприятным клиническим результатом. Попытки использования для этих целей синтетических протезов оказались бесперспективными, и в настоящее время они могут рассматриваться лишь как паллиативный метод. Применение биологических протезов и донорской трахеи без сохранения ее полноценного кровоснабжения сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений и не может быть рекомендовано для использования в клинической практике [27]. Экспериментальные исследования последних лет [8, 33], а также клинические наблюдения трансплантации трахеи и гортани [41, 43] показали возможность сохранения источников кровоснабжения и кровооттока этих органов.