Чтение онлайн

Хирургическое лечение показано при выраженных нарушениях дыхания. В других случаях хороший эффект имеет медикаментозная терапия, направленная на купирование воспалительного процесса в легких. Используемые ранее открытые операции по наружному укреплению перепончатой части трахеи при помощи различных материалов, в том числе хрящами, сосудистыми протезами, в настоящее время практически не производятся. Метод выбора - эндоскопическое укрепление дорсальной стенки трахеи, основной целью которого является создание рубцового каркаса в паратрахеальном пространстве, препятствующего движению перепончатой стенки. Для этого через бронхоскоп в ретротрахеальную клетчатку инъецируют склерозирующий раствор. Им может быть смесь аутоплазмы и 40% раствора глюкозы в соотношении объемов 2:1. Инъекции этой смеси вызывают постепенное развитие в течение 40 - 60 дней фиброзной ткани с вовлечением патологически расслабленной мембранозной части трахеи и ее укреплением. Инъекции 3 - 4 мл смеси производят через несколько проколов 2 - 3 раза с интервалами в 5 - 7 дней.

РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ

Статистика свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению частоты возникновения рубцовых стенозов трахеи. Если в 1-й половине XX века основными причинами их образования были специфические инфекционные заболевания (скарлатина, корь, туберкулез, сифилис, дифтерия, тиф и др.), то в дальнейшем этиология рубцовых поражений трахеи изменилась. В конце 1940-х годов значительную роль в патогенезе играла травма шеи, что было связано с боевой травмой в годы Великой Отечественной войны. На современном этапе в подавляющем большинстве случаев рубцовые стенозы имеют ятрогенную причину и связаны с широким внедрением в реаниматологическую практику при лечении острой дыхательной недостаточности длительной ИВЛ и трахеостомии [9, 19]. Ситуация усугубляется еще и тем, что в результате увеличивающихся случаев техногенных аварий, автокатастроф, производственных травм отмечается абсолютный рост числа тяжелых травм, и что особенно важно - черепно-мозговых. Развитие современной сердечно-сосудистой хирургии связано с использованием во время операции на открытом сердце и аорте методов искусственного кровообращения, применения циркуляторного ареста, что при неблагоприятном течении послеоперационного периода может потребовать длительной ИВЛ. Создание и использование современных термопластичных интубационных и трахеостомических трубок полностью не смогли решить данную проблему. Частота возникновения стенозов трахеи при проведении реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ через оротрахеальную или трахеостомическую канюлю, по разным данным крупных статистиков, варьирует весьма широко - от 0,2 до 25% [16, 17]. В патогенезе рубцовых сужений трахеи имеют значение несколько факторов или их сочетание. Основные этиологические причины можно сформулировать следующим образом: 1) чрезмерное давление раздутой манжетки или трубки на стенку трахеи; 2) патологическая подвижность трубки, приводящая к травме трахеи; 3) высокая стома и применение сложных лоскутных способов вскрытия трахеи; 4) нагноение раны в области трахеостомии; 5) раздражение материалом, из которого изготовлена трубка; 6) инфекция; 7) нарушение микроциркуляции при шоке и других патологических состояниях организма; 8) длительность ИВЛ; 9) недостатки ухода.

Вопросы диагностики рубцовых стенозов трахеи в настоящее время хорошо разработаны и, как правило, могут вызвать трудности лишь на начальных этапах заболевания. Жалобы пациента на затрудненное дыхание в сочетании с указанием на имевшую место травму шеи или проведение в прошлом ИВЛ, трахеостомии всегда должны настораживать и подозревать возможность рубцовой окклюзии дыхательных путей. Сроки клинических проявлений стеноза трахеи варьируют от нескольких дней до многих месяцев [12, 14]. Выполнение диагностической трахеоскопии позволяет уточнить диагноз. Неоправданное превентивное назначение бронхолитиков имеет кратковременный эффект и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния, декомпенсации дыхания, стридору, угрозе асфиксии. В диагностике патологии трахеи ранее придавали существенное значение контрастной трахеографии. Теперь при наличии качественных обычных и компьютерных томограмм эти методы в значительной степени потеряли свое диагностическое значение. Перспективным является получение таких же результатов без рентгеновского облучения и в любой плоскости посредством ядерно-магнитного сканирования. Основным методом диагностики продолжает оставаться эндоскопический, который позволяет не только уточнить степень, локализацию, характер стеноза, выраженность воспалительного процесса со стороны слизистой, но и предпринять экстренное расширение просвета трахеи при угрозе асфиксии. Выбор между эндоскопической и открытой операцией определяется индивидуально в зависимости от многих факторов и, в первую очередь, - от анатомических особенностей патологии и возможностей эндоскописта. Успех лечения больных с рубцовыми сужениями трахеи во многом зависит от правильной тактики на различных этапах оказания медицинской помощи. Диагноз стеноза в фазе грануляционного сужения позволяет вовремя предпринять консервативное, эндоскопическое лечение и тем самым добиться выздоровления части пациентов без открытых оперативных вмешательств и в более короткие сроки. При острой дыхательной недостаточности, критическом сужении показано экстренное эндоскопическое одномоментное расширение просвета трахеи. От трахеостомии желательно воздерживаться, так как эта процедура отнимает много времени и, следовательно, может быть непригодна в острой ситуации, которая требует срочных мер. Выполнение трахеостомии увеличивает трахеальное повреждение и делает окончательное хирургическое излечение затруднительным. В настоящее время при рубцовых стенозах трахеи возможны различные виды лечения. К ним относятся эндоскопическая дилатация, лазерная реканализация просвета, использование эндотрахеальных стентов, этапные реконструктивно-пластические операции, циркулярные резекции суженного отдела с анастомозом, трансплантация трахеи.

С 1963 по декабрь 2006 г. в Российском научном центре хирургии РАМН находились на лечении 553 больных с рубцовыми стенозами трахеи в возрасте от 9 до 77 лет. Этиология рубцовых стенозов у этих больных представлена в

табл. 8-38. Выяснить причину рубцовых стенозов трахеи не удалось у 24 (4,5%) больных, и она расценена как идиопатическая. В анамнезе у этих пациентов не было ИВЛ, трахеостомии, травмы или явных сведений о перенесенных воспалительных заболеваниях трахеи. Показания к хирургическому лечению рубцовых стенозов трахеи установлены у 448 (81,0%) больных. У остальных 105 (19,0%) пациентов использовали эндоскопические методы расширения и поддержания просвета трахеи. Всего выполнено 1184 оперативных вмешательства.

Таблица 8-38. Этиология рубцовых стенозов трахеи

Этиология стеноза

Число больных

%

Посттрахеостомический

345

62,4

Постинтубационный

155

28,0

Посттравматический

29

5,3

Идиопатический

24

4,3

Всего

553

100,0

Из клиники выписан 531 пациент, умерли - 22. Общая госпитальная летальность составила 4,0%. Неблагоприятное послеоперационное течение и осложнения во время операций отмечены после 143 (12,1%) из 1184 вмешательств. Наиболее часто это было в группе больных, оперированных в годы становления трахеальной хирургии (1963 - 1980 гг.). В дальнейшем летальность и частоту послеоперационных осложнений удалось снизить соответственно с 21,9% и 41,4% до 0,4% и 8,2% в 1991 - 2006 гг. Смертельные исходы были обусловлены аррозионным кровотечением у 7 больных, дыхательной недостаточностью - у 4, разрывом трахеи при бужировании - у 3, повреждением сосудов во время операции - у 3, постгипоксическим отеком головного мозга - у 2, ТЭЛА - у 2, а также тотальным бронхоспазмом после эндоскопического бужирования трахеи и тромбозом митрального клапана.

type: dkli00202

ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ

В этом подразделе будут рассмотрены основные варианты операций на трахее. Им посвящено много исследований и публикаций. Благодаря развитию хирургии, анестезиологии, появлению новых технических возможностей, прежде всего эндоскопических, операции стали достаточно безопасными. Большинство из них доступно в широкой сети практического здравоохранения. В хирургии трахеи, как ни в каком другом разделе хирургической специальности, проведение наркоза тесно связано с обеспечением безопасного дыхания, газообмена. Трудности объясняются наличием патологического процесса в трахее, что в ряде случаев затрудняет оротрахеальную интубацию, а также опасно в связи с риском кровотечения из опухоли в просвет трахеобронхиального дерева. Кроме того, вскрытие трахеи на достаточно длительный срок для выполнения резекции и анастомоза нарушает герметичность дыхательного пути и затрудняет вентиляцию легких. Наличие трубки непосредственно в зоне операции затрудняет хирургические манипуляции, а извлечение канюли с эпизодами апноэ опасно гипоксией, прежде всего с поражением центральной нервной системы. Сбалансированная анестезия, чередование во время операций различных вариантов ИВЛ в зависимости от требований безопасности пациента и комфортных условий в зоне операции для оперирующего хирурга позволяют выполнять резекции дыхательного пути с хорошим исходом. Анестезиологическое обеспечение операции в каждом конкретном случае решается анестезиологом совместно с хирургом и эндоскопистом. При сохраненном просвете ИВЛ до вскрытия трахеи во время операции осуществляется через оротрахеальную трубку. При сужении трахеи более ²/₃ ее просвета, когда невозможна интубация, ее производят после предварительного бужирования стеноза, а интубационную трубку устанавливают ниже сужения под контролем бронхоскопа. На этапе выполнения межтрахеального анастомоза ИВЛ возможна через армированную трубку системы «шунт - дыхание». Недостатком такой вентиляции является необходимость периодической экстубации трахеи при наложении очередного трахеального шва. Это приводит к излишней травматизации каудального отрезка трахеи и неоднократным эпизодам апноэ. Большинство хирургов предпочитают высокочастотную искусственную вентиляцию легких (ВЧИВЛ) через тонкий полиэтиленовый катетер, который проводят в каудальный отрезок трахеи (рис. 8-44). Последний метод обеспечивает адекватный газообмен, не мешает хирургу восстановить целостность трахеи. Из недостатков метода можно отметить опасность баротравмы легкого с развитием пневмоторакса и аспирацию крови из раны в просвет открытого трахеобронхиального дерева.

path: pictures/0844.png

Рис. 8-44. Этап операции. Циркулярная резекция трахеи. В каудальный отрезок трахеи проведен тонкий катетер ВЧИВЛ.

Все хирургические вмешательства на трахее можно разделить на эндоскопические и открытые; реконструктивные операции с сохранением патологически измененной стенки дыхательного пути и формированием просвета дыхательного пути на различных стентах; резекционные (циркулярные и окончатые резекции); трансплантация трахеи.

РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ

Резекцию трахеи производят в 2 вариантах (окончатая и циркулярная). Основными показаниями к окончатой резекции трахеи являются ограниченные доброкачественные поражения трахеальной стенки. При этом оптимальным представляется выполнение первичного трахеального шва. При возникновении обширных окончатых дефектов трахеи в ряде случаев целесообразно расширить операцию и выполнить циркулярную резекцию после широкой мобилизации трахеи. Это позволяет анастомозировать отрезки дыхательного пути без перегиба. В редких случаях может возникать потребность устранения обширных окончатых дефектов трахеи. Попытки применения синтетических материалов для этих целей успеха не имели, и сегодня они не могут быть рекомендованы в клинической практике. Перспективным представляется замещение обширных дефектов дыхательного пути сложными реваскуляризированными микрохирургическими комплексами аутотканей. Они устойчивы к инфекции, отвечают всем необходимым требованиям.

Циркулярная резекция трахеи с анастомозом является операцией выбора при злокачественных опухолевых поражениях, а также у значительной части пациентов с рубцовыми стенозами. Первую циркулярную резекцию трахеи с межтрахеальным швом при локализации стеноза в шейном отделе трахеи сделал E. Kuster

в 1886 г., в грудном отделе - J. Mathey (1951) и O. Clagett (1952) (по М.И. Перельману, 1972). Однако эти оперативные вмешательства широкого распространения не получили. Они сопровождались достаточно большой летальностью и частотой послеоперационных осложнений. Совершенствование хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособия в 1970 - 1980-х годах позволили существенно изменить ситуацию [14, 15, 18, 27, 28]. Таким образом, показания и техника циркулярной резекции трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути путем анастомоза по типу «конец в конец» в настоящее время хорошо разработаны и прочно вошли в арсенал торакальной хирургии. В основном это относится к ограниченным поражениям дыхательного пути. Трудной и до конца нерешенной проблемой является лечение протяженных и мультифокальных стенозов дыхательного пути, когда в процесс вовлекаются разные отделы трахеи и гортань. Сохраняются проблемы, обусловленные числом послеоперационных осложнений и летальностью. Поэтому уточнение показаний и противопоказаний к операции, выбор срока ее выполнения, улучшение предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода все еще сохраняют актуальность.

В зависимости от уровня поражения резекция может выполняться из шейного доступа, через частичную продольно-поперечную стернотомию, а при локализации процесса в нижнегрудном отделе или вовлечении в процесс бифуркации трахеи производят заднюю торакотомию по ложу резецированного ребра. В ряде случаев возможна комбинация доступов, что позволяет, с одной стороны, широко мобилизовать всю трахею, а с другой - выполнить анастомоз в хороших условиях и более качественно.

Кроме «стандартной» циркулярной резекции трахеи с анастомозом, были предложены и иногда используются в клинической практике достаточно сложные реконструктивные вмешательства на трахее и главных бронхах. Основные цели этих операций - получение приемлемого радикализма операции и одномоментное восстановление целостности дыхательного пути с минимальным риском развития послеоперационных осложнений, среди которых наиболее грозными остаются несостоятельность анастомоза и аррозионное кровотечение. Однако подобные реконструктивные операции выполняют редко, и они доступны лишь высококвалифицированным специализированным медицинским учреждениям. В значительной степени это относится к хирургии бифуркации трахеи. Операции в этой области связаны с особой сложностью обеспечения легочной вентиляции и реконструкцией дыхательного пути после резекции. Все эти операции высокотехнологичны и требуют серьезного материального обеспечения, подготовки и слаженной работы всей хирургической бригады, наличия высококвалифицированной трахеобронхоскопической службы.