Чтение онлайн

– --при идиопатической ТЭЛА - 6 мес;

– --при ТЭЛА у больных с тромбофилией или другими непреходящими факторами риска (например, онкологическим заболеванием) - 6 - 12 мес;

– --у больных с рецидивирующей ТЭЛА и установленным кавафильтром или после тромбэндартерэктомии - пожизненно.

Низкомолекулярные гепарины также можно использовать для длительной антикоагулянтной терапии, хотя у них есть недостатки - парентеральный способ введения и высокая стоимость. Однако если больному противопоказан варфарин (например, беременным женщинам, людям с индивидуальной непереносимостью варфарина), можно назначать низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах длительностью не менее 3 мес.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА

Решить вопрос о хирургическом лечении необходимо у пациентов с неэффективным тромболизисом либо при наличии противопоказаний к нему. Открытая хирургическая эмболэктомия (операция Тренделенбурга) известна с 20х гг. прошлого века, однако до 90х гг. ее выполняли редко изза почти стопроцентной летальности. Однако в последние десятилетия, благодаря совершенству хирургической техники и более тщательному отбору больных, удалось добиться значительного роста их выживаемости. Тем не менее для проведения этой операции необходимо сложное оборудование и высококвалифицированная команда, поэтому она доступна лишь немногим медицинским центрам.

Более безопасна для больного эндоваскулярная катетерная фрагментация и экстракция тромба, которые можно выполнять одновременно с диагностической ангиопульмонографией, однако и они требуют специального оборудования и обученного персонала, поэтому также малодоступны.

type: dkli00225

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Рациональность профилактики ТЭЛА неоднократно обосновывали. Большинство больных, госпитализированных в стационар, имеют один или несколько факторов риска ТГВ и ТЭЛА. ТГВ у больных в стационарах часто протекает бессимптомно, и массивная ТЭЛА может оказаться первым его проявлением. ТЭЛА - одно из ведущих осложнений среди всех госпитализированных больных. Около трети всех смертельных исходов в стационарах обусловлено ТЭЛА [17].

С другой стороны, из возможных госпитальных осложнений, ведущих к смерти больных, именно тромбоэмболические наиболее предсказуемы и их проще всего предотвратить. Именно поэтому основным способом снижения смертности от ТЭЛА следует признать ее профилактику. Доказана экономическая эффективность профилактики ТЭЛА [41].

Профилактика вторичных тромбоэмболий включает:

– --раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;

– --обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей у пациентов при длительном постельном режиме;

– --механические процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей;

– --введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

К механическим методам профилактики ТЭЛА относят использование компрессионного трикотажа и переменную пневматическую компрессию. Механическая компрессия нижних конечностей приводит к снижению патологической венозной емкости нижних конечностей, улучшению функциональной способности клапанного аппарата, возрастанию обратного всасывания тканевой жидкости за счет повышения тканевого давления, увеличению фибринолитической активности крови в результате активации выработки тканевого активатора плазминогена. В сравнении с медикаментозными средствами профилактики механические способы обладают меньшей эффективностью, но и вызывают меньше геморрагических осложнений, поэтому их рекомендуют больным с невысоким риском тромбообразования и высоким риском кровотечений [17].

Для выбора оптимального метода первичной профилактики ТЭЛА у госпитализированных больных пользуются классификацией степени риска ТЭЛА.

– --Минимальный риск развития ТЭЛА имеют лица моложе 40 лет, подвергаемые малой хирургической операции (длительность до 30 мин) или имеющие непродолжительную иммобилизацию (до 3 дней), или переносящие легкое заболевание, не требующее госпитализации, при отсутствии иных факторов риска.

– --Средний риск развития ТЭЛА имеют лица, переносящие любую хирургическую операцию в возрасте от 40 до 60 лет при отсутствии иных факторов риска или подвергающиеся большой хирургической операции, длящейся более 30 мин, или страдающие нефротическим синдромом либо воспалительными заболеваниями кишечника, имеющие недостаточность кровообращения, тяжелую пневмонию, хроническую гемолитическую анемию, хроническую аутоиммунную болезнь соединительной ткани, беременность в возрасте около 40 лет или иммобилизацию более 3 дней.

– --Высокий риск ТЭЛА имеют лица старше 60 лет, переносящие хирургическое вмешательство, продолжающееся дольше 30 мин. При отсутствии иных факторов риска - лица в возрасте от 40 до 60 лет, подвергающиеся аналогичному хирургическому вмешательству, но имеющие дополнительные факторы риска, беременные женщины, имеющие тромбофилию или ВТЭ в анамнезе, лица с инфарктом миокарда, инсультом или дегидратацией или же имеющие любое неврологическое заболевание и ВТЭ в анамнезе, лица с тяжелым хроническим заболеванием и тромбофилией, а также лица старше 70 лет.

– --Очень высок риск развития ТЭЛА у лиц старше 40 лет, имеющих тромбофилию или новообразование, или тромбоз глубоких вен и подвергающихся операции, длительность которой превышает 30 мин; у лиц, подвергающихся большой ортопедической операции на крупных сосудах; у лиц с обширной травмой; при повреждениях спинного мозга.

Частота развития и методы профилактики ТЭЛА в зависимости от степени риска представлены в табл. 10-8 [17].

Применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики ТЭЛА у больных хирургического профиля снижает частоту симптоматических ТГВ и ТЭЛА в 5 раз, а у терапевтических больных - в 2 раза.

Таблица 10-8. Частота развития и методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от степени риска

Степень риска

ТГВ дистальный

ТГВ проксимальный

ТЭЛА

Фатальная ТЭЛА

Меры профилактики

Низкая

2,0

0,4

0,2

0,01

Нет специфических мер, активная мобилизация

Средняя

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

Гепарин каждые 12 ч или низкомолекулярные гепарины (<3400 ЕД в день), эластичные чулки или переменная пневматическая компрессия

Высокая

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

Гепарин каждые 8 ч или низкомолекулярные гепарины (>3400 ЕД в день), или переменная пневматическая компрессия

Очень высокая

40–80

10–20

4–10

0,2–5

Низкомолекулярные гепарины (>3400 ЕД в день), фондапаринукс натрия, пероральные антикоагулянты (МНО 2,0–3,0) или сочетание переменной пневматической компрессии с высокими дозами гепарина

ФИЛЬТРЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Фильтры, устанавливаемые в нижнюю полую вену (так называемые кавафильтры), призваны механически препятствовать миграции тромба из вен нижних конечностей и малого таза в легочные сосуды. В России в последние годы наблюдают рост интереса к этому способу профилактики ТЭЛА. Практикующему врачу следует четко представлять показания и возможные осложнения этой инвазивной процедуры.