Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
– --непереносимость тромболитических препаратов;
– --беременность.
Есть данные, что проведение тромболизиса женщинам во время менструаций не приводит к увеличению числа серьезных кровотечений, поэтому в этих случаях введение тромболитиков разрешено.
Многочисленные исследования не выявили значимой разницы в эффективности и безопасности лечения различными тромболитическими препаратами. Наиболее часто применяют алтеплазу и стрептокиназу. В последние годы доказана также одинаковая эффективность и безопасность системного и местного тромболизиса, поэтому нет никакой необходимости стремиться доставить тромболитик непосредственно к тромбу.
Алтеплазу вводят в дозе 100 мг, причем 10 мг болюсом, затем 90 мг в течение 2 ч. Стрептокиназу вводят 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, затем по 100 тыс. ЕД/ч в течение 24 ч.
После проведения тромболизиса необходим контроль его эффективности; оптимальным способом для этого служит эхокардиография. Положительный эффект тромболизиса должен выражаться в улучшении функции правого желудочка и снижении давления в легочной артерии. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Если эффект достигнут, то после контроля АЧТВ (этот показатель не должен более чем в 2 раза превышать нормальные значения) необходимо начинать внутривенную инфузию гепарина.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Оксигенотерапия показана большинству больных с гемодинамически значимой ТЭЛА. При наличии выраженной дыхательной недостаточности предпочтительна неинвазивная вентиляция легких. Следует избегать искусственной вентиляции легких, приводящей к повышению внутригрудного давления, поскольку это уменьшает венозный возврат и увеличивает постнагрузку, что приводит к ухудшению функции правого желудочка.
Многие врачи эмпирически используют нитраты, чтобы уменьшить болевой синдром, связанный с ишемией миокарда при ТЭЛА, однако это допустимо только у больных со стабильной гемодинамикой. Морфин в низких дозах позволяет уменьшить одышку и способствует расширению легочных сосудов. У больных с нарушенной гемодинамикой используют допамин и добутамин для улучшения функции сердца, при этом возрастание легочного сосудистого сопротивления минимально.
ДЛИТЕЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
У больных, перенесших острый эпизод ТЭЛА, сохраняется риск рецидива этого заболевания. По различным данным, у больных после идиопатической ТЭЛА этот риск составляет от 5 до 17,5% в течение первых 3 мес [8, 34] и до 30% в течение 10 лет. Поэтому все больные ТЭЛА нуждаются в длительном приеме антикоагулянтов.
Пероральные антикоагулянты
После установления точного диагноза ТЭЛА и начала терапии парентеральными антикоагулянтами у пациентов с гемодинамически стабильной немассивной ТЭЛА можно сразу же начинать терапию пероральными антикоагулянтами - антагонистами витамина К. Механизм действия пероральных антикоагулянтов заключается в ингибировании синтеза в печени витамин Кзависимых факторов протромбинового комплекса - II, VII, IX, X, а также естественных антикоагулянтов - протеинов С, S и Z. В зависимости от химической структуры пероральные антикоагулянты делят на производные монокумарина, дикумарина, циклокумарины и индандионы. Наиболее широко применяют варфарин и аценокумарин. Это объясняют их оптимальной продолжительностью действия и хорошей переносимостью. Популярный в прошлом фениндион в настоящее время исключен из протоколов лечения ТЭЛА изза небольшой продолжительности действия и высокой гепатотоксичности. Наиболее безопасен и удобен в настоящее время варфарин. Некоторую сложность для терапевта представляет установление адекватной дозы варфарина, которую невозможно предсказать заранее и необходимо каждый раз подбирать индивидуально. Адекватной считается доза непрямых антикоагулянтов, позволяющая поддерживать показатель международного нормализованного отношения (МНО) в интервале от 2,0 до 3,0. Для контроля терапии пероральными антикоагулянтами следует пользоваться именно МНО, а не популярным в прошлом протромбиновым индексом, поскольку этот показатель более стандартизован и менее зависит от лаборатории, проводящей исследование. МНО рассчитывается как отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени контрольной плазмы, возведенное в степень, соответствующую международному индексу чувствительности тромбопластина, используемого для анализа.
Рекомендуют начинать терапию с небольших доз варфарина (2,5 - 5 мг), поскольку в этом случае меньше риск развития побочных эффектов. Стандартная начальная доза 5 мг. Меньшие дозы применяют у пожилых пациентов, пациентов с нарушенной функцией печени. Правила коррекции начальной дозы варфарина приведены в табл. 10-6.
Таблица 10-6. Подбор начальной дозы варфарина
Дни
МНО
Доза варфарина, мг/сут
1
5
2
5
3
<1,5
10
1,5–1,9
5
2,0–2,9
2,5
>3,0
0
4
<1,5
10
1,5–1,9
7,5
2,0–2,9
5
>3,0
0
5
<2,0
10
2,0–2,9
5
>3,0
0
6
<1,5
10
1,5–1,9
7,5
2,0–2,9
5
>3,0
0
В дальнейшем при коррекции дозы варфарина можно ориентироваться на суммарную недельную дозу, следуя схеме, приведенной в табл. 10-7.
Таблица ;10-7.Коррекция дозы варфарина в зависимости от МНО
МНО
Изменение недельной дозы
Контроль МНО
<1,5
Увеличить на 10–20%
Через 4–8 дней
1,5–1,9
Увеличить на 5–10%
Через 7–14 дней
2,0–3,0
Без изменений
3,1–3,9
Уменьшить на 5–10%
Через 7–14 дней
4.0–4,9
Пропустить 1 день приема и снизить дозу на 10%
Через 7–14 дней
5,0–6,0
Пропустить 2 дня и снизить на 10–15%
Через 1–5 дней
Контролировать уровень МНО у больных с подобранной дозой варфарина следует 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 1 - 1,5 месяца.
Осложнения терапии варфарином, помимо увеличивающейся частоты кровотечений, - некрозы кожи, обусловленные снижением концентрации протеина С. Они обычно появляются в начале терапии варфарином, чаще у онкологических больных. При появлении кожных некрозов варфарин следует отменить, провести переливание свежезамороженной плазмы, а в дальнейшем назначать варфарин, начиная с меньших доз. Иногда на фоне терапии варфарином развивается лекарственный гепатит, который протекает, как правило, бессимптомно, проявляется повышением трансаминаз и хорошо корректируется приемом гепатопротекторов. Чаще всего это происходит у больных с уже скомпрометированной функцией печени.
Противопоказаниями к приему варфарина служат любые состояния с высоким риском кровотечений, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность. Нельзя также применять варфарин при беременности, поскольку он проникает через плацентарный барьер и обладает эмбриотоксическим действием.
Продолжительность терапии варфарином должна составлять:
– --у больных с первым эпизодом ТЭЛА на фоне преходящих факторов риска (травма, оперативное вмешательство и т.п.) - 3 мес;