Чтение онлайн

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛГ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

Точная распространенность ЛГ у больных ХОБЛ неизвестна, т.к. исследования с использованием надежных методов оценки давления в легочной артерии (катетеризация центральных вен) в большой выборке больных ХОБЛ никогда не проводились. Согласно данным аутопсийных исследований, признаки гипертрофии правого желудочка встречаются у 40% всех больных, умерших от ХОБЛ. В клинических исследованиях, включавших относительно небольшое число больных, были получены сходные данные: при использовании прямых методов оценки давления Рра выше 20 мм рт.ст. в покое было выявлено у 35% больных ХОБЛ тяжелого течения. Распространенность ЛГ и легочного сердца зависит от степени тяжести функциональных изменений заболевания: при значениях показателя объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) ниже 600 мл, частота развития легочного сердца приближается к 70%. Thabut et al. оценивали легочную гемодинамику у 251 больных ХОБЛ, являвшихся кандидатами для трансплантации легких или хирургической редукции легочного объема (средний ОФВ₁ 24±12%). Рра выше 25 мм рт.ст. было обнаружено у 50,2% больных; у большинства значения Рра находились в диапазоне 25 - 35 мм рт.ст. (рис. 10-23).

path: pictures/10-23.png

Рис. 10-23. Распределение Рра у больных ХОБЛ (Thabut et al., 2005).

В большинстве случаев ЛГ у больных ХОБЛ характеризуется как легкаяумеренная. В табл. 10-18 приводится сравнение гемодинамических параметров при идиопатической легочной артериальной гипертензии (ИЛАГ) и вторичных формах ЛГ. Однако при ХОБЛ может встречаться и тяжелая ЛГ: в двух работах Рра более 40 мм рт.ст. было отмечено у 27 из 998 больных ХОБЛ (2%) и у 16 из 215 больных ХОБЛ (7%). Для всех больных ХОБЛ с выраженной ЛГ характерными функциональными особенностями являлись: значительное снижение диффузионной способности легких, тяжелая гипоксемия без гиперкапнии и умеренное снижение ОФВ₁ - около 50%.

Согласно традиционным представлениям больных ХОБЛ условно можно разделить на две большие группы: «синие отечники» (бронхитический тип) и «розовые пыхтельщики» (эмфизематозный тип). Считалось, что развитие ЛГ характерно для «синих отечников», однако недавние исследования показали неожиданно высокую частоту ЛГ у больных с эмфиземой. В исследовании Sharf et al., включавшем 120 больных с тяжелой эмфиземой (средние ОФВ₁ - 27% от нормы; РаО₂ - 66 мм рт.ст.), доля больных с Рра > 20 мм рт.ст. в покое составила 91%.

Таблица 10-18. Сравнение функциональных показателей и параметров гемодинамики при различных формах ЛГ.

ИЛАГ

ХОБЛ

ИЛФ

СОАС

Исследование

Rich et al., 1987

Weitzenblum et al., 1981

Weitzenblum et al., 1983

Chaouat et al., 1996

Число больных

187

62

31

37

Женщины/мужчины

110/77

2/60

8/23

2/35

Возраст, лет

36±15

55±8

58±16

52±11

ОФВ 1, мл

–

1,17±0,39

1,66±0,65

1,83±0,79

РаО 2, мм рт.ст.

–

60±9

68±12

64±9

РаСО 2, мм рт.ст.

–

45±6

35±5

44±5

Рра, мм рт.ст.

60±15

26±6

24±11

26±6

PАWP, мм рт.ст.

8±4

8±2

7±4

8±3

CI, л/мин/м 2

2,27±0,90

3,8±1,1

3,4±0,8

2,8±0,6

RVPI, мм рт.ст./мин/м 2

26±14

4,8±1,4

5,0±3,1

3±2,0

ИЛАГ - идиопатическая легочная гипертензия, ИЛФ - идиопатический легочный фиброз, СОАС - синдром обструктивного апноэ во время сна, PАWP - давление заклинивания в легочной артерии, CI - сердечный индекс, RVPI - индекс легочного сосудистого сопротивления.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛГ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

ЛГ является одним из важнейших факторов прогноза больных ХОБЛ. В многочисленных исследованиях была продемонстрирована прогностическая значимость таких факторов, как дисфункция правого желудочка (ПЖ), Рра и легочное сосудистое сопротивление (PVR). В исследовании Burrows et al., в ходе 7летнего наблюдения за 50 больными ХОБЛ было показано, что PVR являлось одним из наиболее сильных факторовпредикторов выживаемости больных: ни один из пациентов с уровнем PVR выше 550 динxсxсм⁵ не прожил более 3 лет. По совокупным данным, полученным на основании нескольких долгосрочных исследований, летальность больных ХОБЛ тесно связана со степенью ЛГ: при уровне Рра 20 - 30 мм рт.ст. 4 - 5летняя выживаемость пациентов составляет 70 - 90%, при значениях Рра 30 - 50 мм рт.ст.
– 30%, а при тяжелой ЛГ (Рра более 50 мм рт.ст.) 5летняя выживаемость больных практически равна нулю. Близкие данные были получены и в недавно опубликованном исследовании Страсбургской группы: авторы сравнивали выживаемость больных ХОБЛ с Рра < 20 мм рт.ст.; 2040 мм рт.ст. и > 40 мм рт.ст., наибольшая летальность была отмечена у больных с выраженной ЛГ (р<0,01) (рис. 10-24).

path: pictures/10-24.png

Рис. 10-24. Выживаемость больных ХОБЛ в зависимости от тяжести легочной гипертензии (Chaouat et al., 2005). NS - статистически незначимые различия

Уровень давления в легочной артерии (ЛА) является не только фактором прогноза, но и факторомпредиктором госпитализации больных ХОБЛ. В исследовании Kessler et al., включавшем 64 больных ХОБЛ, повышение Рра в покое более 18 мм рт.ст. оказалось наиболее сильным независимым фактором риска госпитализации больных (относительный риск (ОР) = 2,0; 95% ДИ 1,3 - 3,1; p=0,001) (рис. 10-25). Данная ассоциация указывает на возможность выявления группы наиболее уязвимых больных, нуждающихся в проведении агрессивной терапии, т.е. активная коррекция ЛГ у больных ХОБЛ может значительно улучшить их функциональный статус и снизить частоту госпитализации в стационар.

path: pictures/10-25.png

Рис. 10-25. Легочная гипертензия - предиктор госпитализации больных ХОБЛ (Kessler R. et al., 1999).

МЕХАНИЗМЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХОБЛ

Система малого круга кровообращения характеризуется малым сопротивлением и высокой податливостью (комплайнсом), поэтому для какогонибудь значимого повышения Рра у здорового индивидуума необходимо повышение сердечного выброса не менее чем в 2,5 раза. Значительное повышение давления в артериях малого круга происходит только при развитии выраженных изменений легочных сосудов. У больных ХОБЛ легкойсредней тяжести Рра и PVR могут быть в пределах нормальных значений или слегка повышены в покое, но обычно увеличиваются во время физической нагрузки. По мере прогрессирования заболевания Рра и PVR становятся повышенными и в покое, и еще более возрастают при физической нагрузке.

Причиной развития и становления ЛГ у больных ХОБЛ, как правило, является не один фактор, а комбинация нескольких факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику (рис. 10-26).

path: pictures/10-26.png

Рис. 10-26. Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ.

Основной причиной ЛГ является артериальная гипоксемия. Впервые роль альвеолярной гипоксии в развитии легочной вазоконстрикции была показана в 1946 г. Von Euler и Lijestrand. В нескольких исследованиях была доказана обратная зависимость между тяжестью ЛГ и степенью артериальной гипоксемии (рис. 10-27), кроме того, прогрессирование гипоксемии у больных с хроническими заболеваниями легких почти всегда сопровождается нарастанием ЛГ. Альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. Прямой эффект гипоксии связан с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением. В настоящее время доказано, что к деполяризации гладкомышечных клеток и легочной вазоконстрикции приводит изменение функции калиевых каналов клеточных мембран. К непрямым механизмам гипоксической легочной вазоконстрикции относят воздействие эндогенных медиаторов, таких, как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины, на стенку сосудов. Все данные медиаторы относятся к вазоконстрикторам, и их продукция значительно повышается в условиях гипоксии.