Чтение онлайн

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Предпринималось множество попыток найти оптимальный вазодилататор, снижающий ЛГ у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. Для этой цели предлагалось использовать блокаторы кальциевых каналов, празозин, нитраты и гидралазин. Несмотря на то что в некоторых краткосрочных исследованиях была показана способность данных препаратов улучшать показатели легочной гемодинамики, данных об их положительном действии в течение длительного времени (более 3 - 6 мес) практически нет. Однако серьезные побочные эффекты вазодилататоров ограничивают их использование у больных с респираторными заболеваниями. Основным из них является усугубление артериальной гипоксемии, связанной с вазодилатацией легочных сосудов в плохо перфузируемых зонах легких. Все вазодилататоры неселективны, вследствие чего воздействуют как на легочное, так и на системное кровообращение, вызывая в итоге системную гипотензию и тахикардию.

Например, в ряде исследований показана способность нифедипина приводить к снижению Рра и повышению сердечного выброса у больных ХОБЛ с ЛГ как в покое, так и при физических нагрузках. Однако нифедипин усиливает перфузию плохо вентилируемых регионов легких, что ведет к ухудшению вентиляционноперфузионых (V_A/Q) соотношений и снижению РаО₂, т.е. наблюдается подавление гипоксической легочной вазоконстрикции. Кроме того, благоприятное действие антагонистов кальция на параметры легочной гемодинамики не наблюдалось при длительной терапии (неделимесяцы) больных ХОБЛ с ЛГ.

Аналогичная ситуация наблюдается и при назначении нитратов: острые пробы демонстрируют умеренное снижение Рра и PVR, которое сопровождается ухудшением газообмена, а длительные исследования - отсутствие положительного эффекта препаратов на легочную гемодинамику.

Данные об эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) довольно противоречивы. С одной стороны, есть данные о том, что на фоне терапии ингибиторами АПФ наблюдаются снижение Рра и PVR и повышение сердечного выброса. С другой стороны, эффективность ингибиторов АПФ у больных с хроническими респираторными заболеваниями не была подтверждена в длительных плацебоконтролируемых исследованиях. Возможным объяснением такого противоречия является недавно открытый полиморфизм гена АПФ (описано три его подтипа: DD, II, ID). Kanazawa et al. показали, что назначение каптоприла приводит к более выраженному снижению Рра, PVR и концентрации лактата крови у больных ХОБЛ с субтипами гена АПФ II и ID, в то время как у больных с субтипом DD каптоприл не приводил к какомунибудь значимому положительному эффекту. Таким образом, определение полиморфизма гена АПФ может в будущем помочь в подборе эффективной терапии ЛГ больных с хроническими респираторными заболеваниям.

Сегодня в качестве довольно перспективных препаратов для терапии вторичных форм ЛГ рассматриваются антагонисты рецепторов ангиотензинаII. Morrell et al. провели плацебоконтролируемое исследование эффективности ласартана, который назначали в дозе 50 мг/с 40 больным ХОБЛ с ЛГ. В течение 1го года наблюдения в группе плацебо была отмечена тенденция к повышению давления в ЛА (транстрикуспидальный градиент (ТТГ) увеличился с 43,4 до 48,4 мм рт.ст.), в то же время давление в ЛА было стабильным у больных, получавших ласартан (ТТГ 42,8 и 43,6 мм рт.ст. соответственно в начале и конце исследования). Наибольший положительный гемодинамический эффект ласартана наблюдался у больных с ТТГ >40 мм рт.ст.: снижение на 16% в группе ласартана и повышение на 4% в группе плацебо.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ И ДИУРЕТИКИ

Эффективность сердечных гликозидов у больных с легочным сердцем была показана только при наличии сочетанной патологии левого желудочка; сердечные гликозиды могут быть полезны и при развитии мерцательной аритмии. У больных с хроническими респираторными заболеваниям в условиях гипоксемии и приема бета₂агонистов риск развития дигиталисной интоксикации может быть повышен.

Уменьшение внутрисосудистого объема жидкости способно привести к улучшению легочной гемодинамики, газообмена и клинических симптомов у больных с легочным сердцем. Для этих целей обычно используют терапию диуретиками. Диуретики следует назначать осторожно, с небольших доз, так как при развитии правожелудочковой недостаточности сердечный выброс больше зависит от преднагрузки, и, следовательно, чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может привести к уменьшению объема наполнения правого желудочка и снижению сердечного выброса, а также к повышению вязкости крови. Простым методом для оценки внутрисосудистого объема может быть контроль концентрации мочевины и креатинина крови. Стабильные значения данных параметров говорят о сохранности перфузии почек и других органов. С другой стороны, ухудшение этих показателей требует сокращения терапии диуретиками. Иным серьезным побочным эффектом мочегонной терапии является метаболический алкалоз, который у больных с дыхательной недостаточностью способен приводить к угнетению активности дыхательного центра и ухудшению показателей газообмена.

ФЛЕБОТОМИЯ

Флеботомия (кровопускание) также является эффективным методом для уменьшения объема внутрисосудистой жидкости и вязкости крови. Флеботомия может привести к снижению давления в легочной артерии, повышению толерантности больных к физическим нагрузкам, улучшению газообмена и улучшению нейропсихического статуса больных. Показанием к проведению флеботомии является повышение гематокрита выше 65 - 70%; цель процедуры - снижение этого показателя до уровня ниже 50%.

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Альвеолярная гипоксия играет главную роль в развитии ЛГ у больных, поэтому коррекция гипоксии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ЛГ. В отличие от некоторых неотложных состояний (обострение ХОБЛ, травма, пневмония, отек легких) использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). Первые результаты о благоприятном влиянии ДКТ на выживаемость больных с легочным сердцем были получены в начале 70х годов, когда Neff и Petty представили данные о том, что наряду со снижением давления в легочной артерии, гематокрита и отеков у больных ХОБЛ отмечается достоверное снижение летальности этих больных по сравнению с группой исторического контроля. В дальнейшем эти данные были подтверждены в двух рандомизированных, контролируемых исследованиях.

В настоящее время наиболее вероятными причинами благоприятного влияния ДКТ на выживаемость больных с хронической дыхательной недостаточностью являются следующие гипотезы (не исключающие друг друга!):

1. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам.

2. Кислородотерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию (снижает Ppa и PVR), вследствие чего повышается ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.

Доказательством второй гипотезы является способность ДКТ вызывать обратное развитие или предотвращение прогрессирования ЛГ у больных ХОБЛ, что также было убедительно показано в нескольких клинических исследованиях. В исследовании MRC Trial у пациентов контрольной группы было отмечено повышение Рра в среднем на 2,8 мм рт.ст. в год, в то время как у больных, получавших терапию О₂, повышения Рра не наблюдалось. По данным небольшого проспективного исследования Weitzenblum et al., контролировавших физиологические эффекты ДКТ у 24 больных ХОБЛ в течение 12 - 120 мес, ежегодное снижение Рра на фоне ДКТ составляет - 1,3+-4,5 мм рт.ст.

Самое длительное проспективное наблюдение за динамикой показателей давления в легочной артерии и PVR было представлено группой Zielinski et al., изучавших влияние ДКТ на параметры легочной гемодинамики и газообмена в течение 6 лет у 95 больных ХОБЛ. Результаты изменения параметров гемодинамики больных представлены в табл. 10-18.

Таблица 10-18. Изменения параметров гемодинамики на протяжении 6 лет ДКТ

Параметры

До терапии

2 года

4 года

6 лет

Рра, мм рт.ст.

25±7

21± 4

26±7

26± 6

PAWP, мм рт.ст.

7±2

6±2

6±3

7±3

CO, л/мин

4,55±1,5

6,58±0,9

5,87±0,7

4,43±0,5

PVR, дин·с/см 5