Чтение онлайн

313±159

268±110

344±82

332±205

PAWP - давление заклинивания в легочной артерии, CO - сердечный выброс.

Исследование показало, что ДКТ приводит к небольшому снижению давления в легочной артерии в течение первых 2 лет, однако затем значения ЛГ приходят к исходному уровню и стабилизируются на этих значениях. Интересной находкой данного исследования явилось повышение сердечного выброса во время проведения ДКТ, что может отражать улучшение функции правого желудочка.

Несмотря на то что ДКТ, проводимая в течение 6 лет, не снизила, а лишь стабилизировала значение легочного давления, данный эффект ДКТ следует также расценивать как положительный результат, так как при отсутствии кислородотерапии следовало бы ожидать ежегодный прирост давления около 1,5 - 2,8 мм рт.ст. Возможным объяснением отсутствия уменьшения ЛГ является уже существующие структурные изменения стенки сосудов (миграция и пролиферация гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластоз интимы). Кроме того, недостаточное время ДКТ (менее 16 ч), возможно, также является причиной отсутствия снижения давления в легочной артерии.

Продолжаются дискуссии по поводу целесообразности ДКТ больным с изолированной ночной гипоксемией. В исследовании Fletcher et al. приняли участие 38 больных с PaO₂ > 60 мм рт.ст. в дневное время и документированными эпизодами ночной гипоксемии. Больные были рандомизированы на две группы - ночной кислородотерапии 3 л/мин и «ложной» терапии (shamtreated, проводилась при помощи неэффективного концентратора кислорода, FiO₂ около 23%) - по 19 пациентов в каждой группе. Исследование продолжалось 3 года, в конце исследования не было отмечено различий между группами больных по летальности (умерли 5 больных в группе ДКТ и 6 пациентов - в группе контроля). Однако у больных, получавших ночную кислородотерапию, было отмечено снижение Рра (на 3,7 мм рт.ст. за 3 года), а у больных «ложной» терапии наблюдалось прогрессирование легочной гипертензии: прирост Рра составил 3,9 мм рт.ст. за 3 года. Кислородотерапия может быть эффективна и при изолированной гипоксемии, возникающей только во время физических нагрузок. Fujimoto et al. показали, что назначение О₂ во время физических нагрузок больным ХОБЛ любой тяжести приводит к заметно меньшему повышению Рра по сравнению с нагрузками во время дыхания воздухом.

НЕИНВАЗИВНАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Как уже подчеркивалось ранее, гипоксемия является главной, но не единственной причиной развития ЛГ у больных с хроническими респираторными заболеваниям. Важное значение имеют также такие нарушения газообмена, как гиперкапния и респираторный ацидоз. В большинстве случаев ДКТ не приводит к нарастанию гиперкапнии, однако и не ведет к снижению РаСО₂. Тем не менее у ряда больных с дыхательной недостаточностью кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Уменьшить гиперкапнию и ацидоз при ХДН способна только респираторная поддержка (вентиляция легких), которая имеет еще одно преимущество перед ДКТ - снижение амплитуды отрицательного внутригрудного давления, что также приводит к повышению Рра у больных с обструктивными заболеваниями легких. В домашних условиях респираторная поддержка больных в подавляющем большинстве случаев проводится неинвазивно, т.е. при помощи носовых и лицевых масок, поэтому и получила название неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).

Влияние НВЛ на параметры легочной гемодинамики было показано как при краткосрочных, так и при длительных наблюдениях. В исследовании Thorens et al., НВЛ в течение 7 дней приводила к достоверному снижению Рра у больных с СОГ и кифосколиозом от 34+-12 до 21+-15 мм рт.ст. (р<0,05). В исследовании Schonhofer et al. при проведении НВЛ в течение 1го года у 20 больных с рестриктивными заболеваниями легких (кифосколиоз и посттуберкулезные последствия) также было выявлено значительное снижение Рра от 33+-10 до 26+-6 мм рт.ст. (p<0,01).

У больных с СОАС основным методом терапии является метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Как оказалось, СРАР не только устраняет ночную гипоксемию и избыточную дневную сонливость, но и снижает давление в ЛА. Alchanatis et al. показали, что использование СРАР в течение 6 мес у больных СОАС с ЛГ сопровождалось снижением Рра от 25,6+-4,0 до 19,5+-1,5 мм рт.ст. (p<0,001). В другом исследовании представлены аналогичные результаты: 4месячная СРАРтерапия у больных СОАС привела к снижению Ppa от 16,8+-1,2 до 13,9+-0,6 мм рт.ст. (p<0,05) и общего PRV от 231,1+-19,6 до 186,4+-12,3 динxсxсм⁵ (p<0,05); наибольшие изменения легочной гемодинамики наблюдались у больных СОАС с более выраженной ЛГ.

ОКСИД АЗОТА

Оксид азота (NO) является одним из важнейших медиаторов многих физиологических и патофизиологических процессов в большинстве систем организма: сердечнососудистой, дыхательной, нервной, иммунной, пищеварительной и мочеполовой. NO регулирует тонус, проницаемость и структуру сосудов, тонус гладких мышц внутренних органов, процессы воспаления и иммунной защиты.

Впервые ингаляционный NO для терапии ЛГ был использован PepkeZaba et al. в 1991 г. В настоящее время ингаляционная терапия NO широко используется для лечения пациентов с острым респираторным дистресссиндромом, при различных состояниях, сопровождающихся ЛГ, а также при заболеваниях, приводящих к нарушению газообмена, таких как ХОБЛ и ИЛФ.

В отличие от системных вазодилататоров ингаляционный NO не только обеспечивает мощный вазодилатирующий эффект, но обладает и селективным действием на сосуды малого круга, т.е. не действуют на системное кровообращение и не вызывает системной гипотензии. Благоприятный гемодинамический эффект ингаляционного NO у больных ХОБЛ с ЛГ был уже продемонстрирован в ряде проведенных исследований - так, Germann et al. отметили снижение Рра и PVR на 17% и 26% соответственно, Moinard et al.
– на 19% и 29%, в одном из наших исследований - на 22% и 32%.

В дополнение к своим гемодинамическим эффектам NO может играть важную роль в предотвращении и обратном развитии ремоделирования легочных сосудов и правого желудочка. В работах in vitro была продемонстрирована способность NO регулировать процесс утолщения интимы легочных артерий, включая пролиферацию, миграцию и апоптоз гладкомышечных клеток, а также формирование экстрацеллюлярного матрикса.

Оптимальными дозами ингаляционного NO являются концентрации 2 - 10 ppm; высокие концентрации NO (более 20 ppm) способны вызвать чрезмерную вазодилатацию легочных сосудов и привести к ухудшению V_A/Q баланса и гипоксемии. Благоприятный эффект NO на газообмен у больных ХОБЛ показан в исследованиях, где данный агент использовался в сочетании с кислородом (т.е. NO + О₂ больше увеличивает РаО₂ по сравнению с О₂). Полученные результаты позволяют думать о том, что комбинация NO и кислорода у пациентов с ХОБЛ, сочетающейся с легочной гипертензией, может быть серьезной альтернативой традиционной терапии у данной категории больных.

Недавно были получены первые данные о длительной ингаляции NO в домашних условиях у больных ХОБЛ с ЛГ. В рандомизированном контролируемом исследовании Vonbank et al. на протяжении 3 мес проводилось сравнение эффективности комбинации NO и O₂ и монотерапии O₂ у 40 больных ХОБЛ тяжелого течения. У пациентов, получавших комбинацию NO и O₂, наблюдались значительные положительные изменения со стороны гемодинамических показателей: снижение Рра от 27,6+-4,4 до 20,6+-4,9 мм рт.ст. (p<0,001), повышение сердечного выброса от 5,6+-1,3 до 6,1+-1,0 л/мин (p=0,025), в то время у больных, получавших монотерапию O₂, данные параметры не изменились.

НОВЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

В течение последних лет появились несколько перспективных препаратов, эффективность которых уж доказана у больных с первичной легочной гипертензией. К числу таких препаратов относятся простациклин и его аналоги, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы Vго типа.

Внутривенное введение простациклина у больных с тяжелым ХОБЛ и ЛГ приводило к снижению PVR, однако уже через сутки терапии эффект препарата полностью нивелировался, кроме того, на фоне терапии простациклином наблюдалось снижение PaO₂ и повышение фракции шунтирования. Такие же неблагоприятные эффекты внутривенного простациклина были отмечены у больных с ИЛФ. Однако благоприятный эффект простациклина наблюдался при других вторичных ЛГ: у больных с интерстициальным легочным фиброзом на фоне ССД и у больных саркоидозом.