Чтение онлайн

Определение максимального систолического давления в легочной артерии (PAPs) проводится при помощи постоянноволнового Допплера, по скорости струи трикуспидальной регургитации (модифицированное уравнение Bernoulli): PAPs = 4 x Vmax² + RAP, где Vmax - скорость потока трикуспидальной регургитации, RAP - давление в правом предсердии. Визуализация транстрикуспидального потока у больных ХОБЛ более сложна по сравнению с транспульмональным потоком, в ранних исследованиях возможность определения PAPs с помощью данного метода при ХОБЛ составляла всего 30%, однако в настоящее время, благодаря более современной технике, измерение транстрикуспидального градиента можно выполнить более чем у 75% больных ХОБЛ. Корреляция между PAPs, измеренным с помощью постоянноволнового Допплера и прямых методов, у больных ХОБЛ в среднем составляет 0,7, однако в абсолютных цифрах ошибка обычно составляет 5 - 9 мм рт.ст., причем чаще неинвазивный метод занижает истинные цифры PAPs.

Давление в правом предсердии (RAP) можно оценить по величине инспираторного коллапса нижней полой вены (НПВ) по методу, предложенному Kirshir et al.: RAP=20 мм рт.ст.
– при экспираторном диаметре НПВ >2 см и инспираторном коллапсе < 50%; RAP=10 мм рт.ст.
– при экспираторном диаметре НПВ <2 см и инспираторном коллапсе <50%; RAP= 5 мм рт.ст.
– при экспираторном диаметре НПВ <2 см и инспираторном коллапсе >50%. Наиболее простым методом оценки RAP является клинический метод - анализ пульсации яремных вен.

И, наконец, большой интерес представляет индекс Tei - индекс оценки глобальной функции ПЖ, который оценивается с помощью пульсового Допплера как отношение суммы времени систолического изоволюмического сокращения ПЖ и времени диастолического изоволюмического расслабления ПЖ к времени выброса ПЖ. На определение данного индекса не оказывают существенное значение ни тахикардия, ни наличие/отсутствие трикуспидальной регургитации, ни выраженность дилатации ПЖ. По предварительным данным, индекс Tei может быть вычислен у 99% больных ХОБЛ. В исследовании Burgess et al., в котором проводилось наблюдение за 87 больными ХОБЛ в течение 15,5 мес, было показано, что индекс Tei является хорошим прогностическим фактором: умершие и выжившие больные ХОБЛ достоверно различались по данному параметру (0,58+-0,24 и 0,45+-0,21 соответственно).

МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитнорезонансная томография (МРТ) является относительно новым методом диагностики ЛГ. МРТ позволяет достаточно точно оценить толщину стенки и объем полости ПЖ, фракцию выброса ПЖ. По данным Kruger et al., если диаметр правой ЛА, измеренной при МРТ, более 28 мм, это является высокоспецифичным признаком ЛГ. Также показана высокая корреляция (R=0,89) МРТиндекса гипертрофии ПЖ и Рра у больных ХОБЛ. Однако метод МРТ довольно дорог и доступен лишь в специализированных центрах.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ

Радионуклидная вентрикулография (РВГ) является неинвазивным, хорошо воспроизводимым методом оценки фракции выброса правого желудочка (ФВ ПЖ). Несмотря на то что РВГ в настоящее время рассматривается как «идеальный метод» для оценки ФВ ПЖ, само значение показателя ФВ ПЖ при ЛГ довольно дискутабельно. ФВ ПЖ считается сниженной при значениях менее 40 - 45%, однако данный показатель не является хорошим индексом функции ПЖ, т.к. очень сильно зависим от постнагрузки, т.е. снижается при повышении Рра и PVR. Таким образом, наблюдающееся снижение ФВ ПЖ у больных с ЛГ является отражением повышения постнагрузки, а не «истинным» маркером дисфункции ПЖ.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии является методом «золотого стандарта» при постановке диагноза ЛГ. «Прямой» метод позволяет с наибольшей точностью измерить давление в правом предсердии и ПЖ, в ЛА, окклюзионное давление в ЛА, рассчитать сердечный выброс (чаще используется метод термодилюции, реже метод Фика), PVR, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови (PvO₂ и SvO₂). Данный метод позволяет оценить тяжесть ЛГ и дисфункции ПЖ, а также используется для оценки эффективности вазодилататоров (обычно острые пробы). В силу достаточной инвазивности процедуры катетеризация легочной артерии больным ХОБЛ с ЛГ проводится только по определенным показаниям: тяжелая ЛГ (Рра по данным неинвазивных методов более 45 мм рт.ст.), частые эпизоды недостаточности ПЖ, тяжелое обострение ХОБЛ, сопровождающееся гипотонией и шоком, а также предоперационная подготовка больных к оперативному уменьшению легочного объема или трансплантации легких.

В настоящее время появились специальные катетеры, оснащенные микроманометрами, не требующие коррекции «уровня нуля» внешнего трансдьюсера и позволяющие проводить постоянный мониторинг давления в ЛГ у больных в течение суток. Данный метод был недавно опробован у больных ХОБЛ с ЛГ, и оказалось, что физические нагрузки, даже рутинная дневная активность больных, и сон приводят к очень выраженному повышению Рра (около 60 мм рт.ст.) и создают значимую гемодинамическую нагрузку на ПЖ.

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД

Одним из наиболее ценных биомаркеров при ЛГ является мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide - BNP). BNP секретируется миоцитами желудочков сердца, и его высвобождение в системный кровоток прямо пропорционально степени перегрузки желудочков объемом или давлением. В настоящее время широко используются диагностические наборы для определения BNP и его концевого Nотрезка (NTproBNP) в плазме крови. У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка концентрации BNP в плазме коррелируют с давлением заклинивания легочных капилляров, с конечнодиастолическим диаметром левого желудочка и фракцией выброса. Многие исследования показали, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) уровни BNP увеличиваются пропорционально тяжести ограничения физических нагрузок и соответствуют функциональному классу ХСН.

В нескольких исследованиях было показано, что уровни BNP в плазме крови повышены также и при дисфункции ПЖ. У больных ИЛАГ уровни BNP были значительно повышены, причем была выявлена выраженная корреляция между значениями BNP и Рра, PVR, давлением в правом предсердии, классом легочной гипертензии по NYHA и дистанцией в тесте с 6минутной ходьбой. При легочной гипертензии уровни BNP обычно не превышают 500 пг/мл, однако вариабельность изменения NTproBNP значительно больше: от 250 до 1000 пг/мл, иногда превышая 1000 пг/мл. У пациентов с легочной гипертензией и сопутствующей дисфункцией ЛЖ уровни BNP обычно выше.

При ЛГ на фоне хронических заболеваний легких оценка уровня BNP может иметь важное диагностическое и прогностическое значение. В исследовании Leuchte et al., включавшем 176 больных с различными хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, саркоидоз, легочные фиброзы и др.), было обнаружено, что при выраженной легочной гипертензии (Рра выше 35 мм рт.ст.) уровни BNP были значительно выше по сравнению с пациентами без легочной гипертензии (соответственно 297±54 vs 26±4 пг/мл, р<0,001). Для диагностики легочной гипертензии уровень BNP плазмы крови выше 33 пг/мл имел чувствительность 87% и специфичность 81% (аккуратность 89%). Более того, уровень BNP имел важное прогностическое значение для данных больных: выживаемость больных с повышенными уровнями BNP была меньшей по сравнению с пациентами без повышения BNP: 24,29±3,07 мес vs 33,44±1,93 мес (р<0,01).

type: dkli00259

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ЛГ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Медикаментозная терапия при вторичных ЛГ должна быть направлена прежде всего на терапию основного заболевания, т.е., например, у больных ХОБЛ необходимо использовать в полном объеме все средства для максимального улучшения бронхиальной проходимости, оптимизации показателей газообмена и контроля за воспалением дыхательных путей. К числу основных препаратов для терапии больных ХОБЛ относятся антихолинэргические препараты, бета₂агонисты, теофиллин, ингаляционные глюкокортикостероиды; при развитии инфекционных обострений заболевания используются антибиотики. Интересно отметить, что бета₂агонисты и теофиллин, кроме бронхорасширяющего эффекта, обладают также умеренным действием на сосуды малого круга кровообращения, т.е. способны снизить Рра и PVR, а также увеличить ФВ ПЖ у больных ХОБЛ. В недавно проведенном исследовании Cazzola et al. было показано, что одна ингаляция длительно действующих бета₂агонистов формотерола или сальметерола приводит к снижению PAPs в течение 1 ч на 3 - 4 мм рт.ст.